Nadwykonania a praktyki NFZ

W przypadku analizy prawnej świadczeń ponadlimitowych wydaje się, że mamy do czynienia z utrwalonymi poglądami orzecznictwa.

Dużym problemem podmiotu leczniczego jest jednak to, że ciężar dowodu spoczywa na nim, a w konsekwencji oznacza to niezwykle żmudną pracę w przygotowaniu dokumentacji medycznej jako dowodu i jednocześnie jako materiału dla biegłych sądowych.

Najważniejszym jednak zagadnieniem jest traktowanie sytuacji, w której lekarz wykonuje swój podstawowy obowiązek ratowania zdrowia, a niejednokrotnie życia ludzkiego, jako wyjątku.

Jak stwierdził bowiem Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 8 października 2008 r. (V CSK 139/08, Lex nr 602330) „nie wystarczy ustalenie, że określony zabieg jest zabiegiem ratującym zdrowie lub życie, konieczne jest ponadto ustalenie, że pacjent potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia (..). W przepisach tych chodzi zatem o taki stan, w którym odroczenie w czasie pomocy medycznej może skutkować utratą zdrowia albo utratą życia.”

Jako przykłady takich sytuacji podaje się zawał serca, urazy w wypadkach, udary mózgu. Są to sytuacje, które w sposób jednoznaczny mogą zostać zakwalifikowane jako stanowiące podstawę do ich rozliczenia jako świadczenia ratujące życie. (Aczkolwiek również niektóre z tych sytuacji można uznać za dyskusyjne przyjmując obowiązującą interpretację).

W konsekwencji NFZ nie może odmówić rozliczenia tychże świadczeń jako ponadlimitowych, czyli przekraczających limit wynikający z umowy.

Najpoważniejsze spory dotyczą jednak świadczeń, których samo zakwalifikowanie budzi kontrowersje. Dobrym przykładem jest leczenie onkologiczne.

Z jednej strony na to leczenie składają się świadczenia ratujące życie (a na pewno zdrowie), z drugiej strony toczy się dyskusja, czy można uznać, że potrzebna jest wówczas natychmiastowa pomoc medyczna.

Klucz leży w rozumieniu pojęcia „natychmiastowe udzielenie świadczenia”. Nie można w mojej ocenie tego pojęcia wykładać wyłącznie w sensie językowym, potocznym. Konieczna jest wykładnia funkcjonalna, która zmusza do porównania konkretnego wypadku do przyjętego – w oparciu o aktualną wiedzę medyczną – sposobu leczenia. Jeżeli zatem „standardowe” leczenie trwa kilka lat, ale od tego, czy konkretna procedura zostanie podjęta w terminie 2 tygodni zamiast w terminie 3 miesięcy zależą szanse na przeżycie pacjenta, to lekarz wykonując swój podstawowy obowiązek leczenia nie powinien odmawiać udzielenia w tym krótszym terminie właściwego świadczenia.

Nie może być tak, że od woli NFZ-u zależy rozliczanie świadczeń zdrowotnych, co do których ustawa wprowadza obowiązek ich udzielania. Do tych świadczeń należą właśnie przypadki ratowania życia i zdrowia, które powinny być sfinansowane niezależnie od zapisów zawartych umów.”

Znane nam są bowiem z praktyki przypadki, że NFZ rozlicza w ramach umowy te świadczenia, a następnie nie rozlicza tych, których już nie można zakwalifikować jako ratujące życie i zdrowie. I traktuje je jako ponadlimitowe, ale za nie już nie płaci.