Elektroniczna dokumentacja medyczna – drukować czy nie

Niejednokrotnie (na szkoleniach i doradzając podmiotom leczniczym jak prowadzić bezpiecznie dokumentację medyczną) zadawane jest mi pytanie: czy istnieje obowiązek drukowania elektronicznej dokumentacji medycznej.

Moim zdaniem odpowiedź jest jednoznaczna.

W świetle bowiem rozporządzenia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania:

§ 80. Dokumentacja może być prowadzona w postaci elektronicznej, pod warunkiem prowadzenia jej w systemie teleinformatycznym zapewniającym:

1)   zabezpieczenie dokumentacji przed uszkodzeniem lub utratą;

2)   zachowanie integralności i wiarygodności dokumentacji;

3)   stały dostęp do dokumentacji dla osób uprawnionych oraz zabezpieczenie

przed dostępem osób nieuprawnionych;

4)   identyfikację osoby dokonującej wpisu oraz osoby udzielającej

świadczeń zdrowotnych i dokonywanych przez te osoby zmian, w szczególności dla odpowiednich rodzajów dokumentacji przyporządkowanie cech informacyjnych, zgodnie z § 10 ust. 2;

5)   udostępnienie, w tym przez eksport w postaci elektronicznej

dokumentacji albo części dokumentacji będącej formą dokumentacji określonej w rozporządzeniu, w formacie XML i PDF;

6)   eksport całości danych w formacie XML, w sposób zapewniający możliwość

odtworzenia tej dokumentacji w innym systemie teleinformatycznym;

7)   wydrukowanie dokumentacji w formach określonych w rozporządzeniu.

§ 83. 1. Udostępnianie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej następuje przez:

1)   przekazanie informatycznego nośnika danych z zapisaną dokumentacją;

2)   dokonanie elektronicznej transmisji dokumentacji;

3)   przekazanie papierowych wydruków – na żądanie uprawnionych podmiotów

lub organów.

2. Dokumentację prowadzoną w postaci elektronicznej udostępnia się z zachowaniem jej integralności oraz ochrony danych osobowych.

3. W przypadku gdy dokumentacja prowadzona w postaci elektronicznej jest udostępniana w postaci papierowych wydruków, osoba upoważniona przez podmiot potwierdza ich zgodność z dokumentacją w postaci elektronicznej i opatruje swoim oznaczeniem, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3. Dokumentacja wydrukowana powinna umożliwiać identyfikację osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych, zgodnie z § 10 ust. 2.

4. Do udostępniania dokumentacji w trybie określonym w § 75 ust. 1 i § 77 stosuje się odpowiednio przepisy ust. 1-3.

Należy zatem uznać, że nie ma obowiązku przechowywania papierowych wydruków. Natomiast przekazywanie wydruków jest jedynie sposobem udostępniania dokumentacji medycznej prowadzonej w postaci elektronicznej.

Inną zatem kwestią jest odpowiednie zabezpieczenie informatyczne tak prowadzonej dokumentacji.

Pamiętajmy jednak, że pisemne zgody pacjentów muszą być przechowywane w formie papierowej.

Pisałem o tym w poprzednim swoim wpisie na blogu, a także we wpisie dotyczącym relacji między dokumentacją a zgodą pacjenta.