Lekarz czy pacjent decyduje o leczeniu

W wyroku z dnia 16 maja 2012 r. III CSK 227/11, LEX nr 1211885, Biul.SN 2012/7/13) Sąd Najwyższy orzekł, że sama aprobata pacjenta dokonania zabiegu, uzyskana w sytuacji braku uprzedniego udzielenia mu przystępnej informacji, nie może być traktowana jako zgoda w rozumieniu art. 32 i 34 ustawy z 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty.

Na orzeczenie to słusznie zwróciła uwagę Rzeczpospolita w tekście z dnia 6 września 2012 r. Wydaje się ono bowiem niezwykle istotne w codziennej lekarskiej praktyce, a także ważne z punktu widzenia odpowiedzialności podmiotu leczniczego. Natomiast wobec kolejnych zapadających orzeczeń, o których informował również portal Rynekzdrowia.pl dnia 5 sierpnia, należy stanowisko orzecznictwa uznać za utrwalone.

I pomimo, że SN orzekał w omawianej sprawie w składzie 3-osobowym, jego wyrok nie stanowi zatem zasady prawnej, a w konsekwencji wiąże tylko sądy orzekające w tej konkretnej sprawie, to jednak tak stanowcze stanowisko będzie wpływało na orzeczenia we wszystkich sprawach o podobnym stanie faktycznym, które będą rozstrzygały polskie sądy.

O co chodzi?

Zarówno Sąd pierwszej, jak i drugiej instancji, przyjęły, że pacjentka, dochodząca od Szpitala Wojewódzkiego w T. odszkodowania, zadośćuczynienia oraz renty, nie ma racji i oddaliły jej żądania.

Pacjentka twierdziła, że wyraziła zgodę na przeprowadzony zabieg lekarski metodą klasyczną, otwartą (zwaną metodą Nissena). Wskutek tego zabiegu zdrowie pacjentki pogorszyło się, a ona sama cierpiała. Mogłaby tego uniknąć, gdyby zabieg został wykonany laparoskopowo. Pacjentka twierdziła jednak, że szpital nie poinformował jej o możliwości wykonania zabiegu metodą laparoskopową.

Zatem zgoda została wyrażona, ale nie była to – zdaniem powódki – zgoda „objaśniona” („poinformowana”).

Jaka argumentacja legła u podstaw
odmiennego zdania Sądu Najwyższego?

Sąd zauważył, że jak stanowi przepis art. 32 ust. 1 ustawy o zawodzie lekarza i dentysty (jedn. tekst: Dz. U. z 2011 r. Nr 277, poz. 1634 ze zm.), lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych, z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych w ustawie, po wyrażeniu zgody pacjenta (art. 32 ust. 1).

Ale zgoda pacjenta musi być zgodą „objaśnioną”, „poinformowaną”, czyli świadomie akceptującą przez pacjenta zrozumiałe przezeń ryzyko dokonania zabiegu i przejęcie na siebie tego ryzyka. Dopiero taka zgoda pacjenta wyłącza bezprawność interwencji lekarza. Sama aprobata pacjenta dokonania zabiegu, uzyskana w sytuacji braku uprzedniego udzielenia mu przystępnej informacji, nie może być traktowana jako zgoda.

Pacjent bowiem, aby mógł dokonać świadomego wyboru, musi zostać o alternatywnej metodzie leczenia czy też diagnostyki poinformowany. W sytuacji, gdy istnieją alternatywne metody diagnostyczne lub lecznicze wybór jednej z nich należy do pacjenta. Wybór ten lekarz ma obowiązek uszanować, nawet jeśli jego zdaniem nie jest on trafny.

Sąd Najwyższy zauważył problem, który w takiej sytuacji, pojawi się po stronie lekarza. Przecież „pacjent – z reguły – jest laikiem i nie ma pojęcia o zawiłościach diagnozowania i terapii, stąd też lekarz powinien uczynić wszystko, by przekonać pacjenta do optymalnej, jego zdaniem, metody medycznej. Jest to istota staranności zawodowej lekarza. Ostateczna jednak decyzja należy do pacjenta, który zresztą może wybrać metodę mniej inwazyjną lub nawet o zmniejszonej skuteczności terapeutycznej, także ze względów pozamedycznych.”

O wyborze więc metody diagnostyki lub leczenia decyduje zdanie pacjenta. Lekarz powinien go w dokonaniu wyboru efektywnie wspomóc, ale nie odpowiada za rezultat.

Oczywiście może mieć miejsce sytuacja, w której pacjent zrezygnuje z dokonania wyboru i odda się w ręce lekarza, któremu pozostawi decyzję co do metody leczenia. Niemniej również ta decyzja powinna być podjęta po uświadomieniu pacjentowi możliwych opcji. Co ważne: te inne opcje nie muszą być możliwe w podmiocie leczniczym, do którego pacjent się zgłasza. Pacjent może bowiem zmienić również miejsce, w którym przeprowadzane jest leczenie (z oczywistymi zastrzeżeniami co do konkretnych okoliczności).

Dlaczego w końcu Sąd Najwyższy
przyznał rację pacjentce?

Trzeba tu zwrócić uwagę na fakt, że przed Sądem Najwyższym nie jest przeprowadzane postępowanie dowodowe, Sąd ten bazuje zatem na dowodach, które co do zasady przedstawione są w postępowaniu przed Sądem I instancji, a wyjątkowo mogą być również uzupełniane przed Sądem II instancji.

W omawianej sprawie w świetle ustaleń, którymi Sąd Najwyższy był związany, powódka, która mogła mieć wykonany zabieg operacyjny metodą klasyczną otwartą (metodą Nissena), jak i metodą laparoskopową uświadomienie jej przez lekarzy możliwości wykonania zabiegu tą drugą metodą (w tym „za i przeciw” jednej i drugiej metody) było ich obowiązkiem.

Obowiązek ten nie został spełniony, przez co powódka została pozbawiona możliwości wyboru i współdecydowania o sposobie leczenia, zaś brak tej informacji skutkował wyrażeniem przez powódkę zgody na zabieg metodą Nissana, która nie miała charakteru zgody uświadomionej.

Co to oznacza?

Sąd Najwyższy uznał więc, że sytuacja, w której pacjent udziela co prawda zgody, ale nie jest to zgoda „objaśniona”, jest równoważna sytuacji, kiedy pacjent nie udzielił w ogóle zgody. Z wszystkimi konsekwencjami tego stanu rzeczy.

Jednak równie ważna jest konkluzja, że o metodzie leczenia lekarz decyduje tylko wówczas, gdy na ten wybór pacjent wyraził zgodę. Jeżeli nie, pacjent może wybrać wbrew wskazaniu lekarza, a lekarz musi ten wybór zaakceptować.

Jestem przekonany, że w wielu wypadkach jest to bardzo trudne dla lekarza. Niemniej odmienne postępowanie może zrodzić odpowiedzialność tak podmiotu leczniczego, jak i samego lekarza (jak również ubezpieczyciela).