Świadczenia ponadlimitowe (nadwykonania) – czy szpital dostanie pieniądze

Aczkolwiek jak grzyby po deszczu wyrastają kancelarie odszkodowawcze, które oferują pacjentom dochodzenie roszczeń odszkodowawczych od podmiotów leczniczych, to są takie sytuacje, w których pacjenci i szpitale są po tej samej stronie barykady.Jedną z nich stanowią świadczenia ponadlimitowe (tzw. nadwykonania). Temat ten pojawia się na portalu Rynekzdrowia.pl regularnie. Niemniej w ostatnim czasie problem narasta.Tylko we wrześniu pojawiła się informacja o wypłacie przez NFZ na rzecz Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie 5,5 mln złotych, co stanowiło mniej niż połowę żądanej kwoty. Następnie zakomunikowano, że „szpitale bronią się przed tzw. nadwykonaniami, ponieważ mają świadomość, że odzyskanie pieniędzy za leczenie ponadlimitowych pacjentów staje się coraz trudniejsze”. Aż w końcu w portalu Jarosław Rosłon, prezes Związku Pracodawców Szpitali oznajmił, że w przygotowaniu jest pozew zbiorowy 20 szpitali z Mazowsza „za procedury medyczne wykonane ponad kontrakt w I półroczu tego roku” na kwotę 100 mln złotych.Jedynie na marginesie trzeba zwrócić uwagę, że nie jest możliwe w wypadku dochodzenia roszczeń o świadczenia ponadlimitowe zastosowanie procedury pozwu zbiorowego, niemniej można rozważać wspólne wystąpienie w jednym powództwie przez wskazane szpitale.

Na jakiej podstawie opierają się żądania szpitali wobec NFZ ?
Od strony prawnej nie jest to nowa sytuacja. Wypowiadał się w tego typu sprawach Sąd Najwyższy, a wydawane orzeczenia były początkowo sprzeczne.

I tak w jednym z orzeczeń (wyrok z 21.12.2004 r., I CK 320/04, Lex nr 369249) SN uznał, że podstawowe znaczenie ma umowa i tylko w granicach nią wyznaczonych świadczeniodawca (szpital) może udzielać świadczenia zdrowotnego. Zaś „sam fakt skierowania pacjenta przez właściwego lekarza do określonej placówki zdrowia, nie rodzi obowiązku świadczenia ze strony zakładu na rzecz pacjenta z obowiązkiem zapłaty wynagrodzenia przez kasy (teraz NFZ).” W efekcie Sąd oddalił żądanie o zapłatę ponadmilionowej kwoty.

Odmienny kierunek przyjął SN w wyroku z 5.08.2004 r. (III CK 365/03, Lex nr 276211), w którym przyjął, że istnieje prawny „obowiązek spełnienia świadczenia zdrowotnego w razie zagrożenie życia lub zdrowia, a nawet gdy zwłoka w udzieleniu pomocy mogłaby spowodować niebezpieczeństwo ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki. Obowiązki te mają charakter bezwzględny i wyprzedzają ograniczenia wynikające z umów o świadczenia zdrowotne. Ich realizacja rzutuje na ewentualną odpowiedzialność karną bądź pracowniczą bezpośrednich wykonawców świadczeń.”

Chodzi tu o przepisy kilku ustaw dotyczących ochrony zdrowia (art. 15 ust. o działalności leczniczej, art. 30 ust. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, art. 19 ust. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych), które wyrażają zasadę, że lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki.

Spór dotyczył tego, czy za świadczenia udzielone w takich sytuacjach, a nieobjęte umową z NFZ, ten ostatni powinien zwrócić koszty świadczeniodawcy (np. szpitalowi) ?

Kompromisowe orzeczenie Sądu Najwyższego
Za orzeczenie wskazujące ścieżkę wszystkim sądom orzekającym w sprawach świadczeń ponadlimitowych można uznać wyrok SN z 13.07.2005 r. (I CK 18/05, OSP 2006/6/70, Lex nr 181380). W uzasadnieniu Sąd ten stwierdził, że „w zasadzie kasa chorych (teraz NFZ) nie miała obowiązku płacić wynagrodzenia za świadczenia ponadlimitowe. Świadczeniodawca, który wyczerpał limit, powinien odesłać pacjenta do innego świadczeniodawcy, uznającego zawartą umowę z kasą chorych, z niewyczerpanym jeszcze limitem na dany rodzaj świadczeń. Problem powstaje, gdy zachodzi potrzeba natychmiastowego udzielenia świadczenia zdrowotnego ze względu na zagrożenie życia albo zdrowia.”

Nie wnikając w szczegóły prawne żadnego z przywołanych orzeczeń, trzeba w tym miejscu wyjaśnić, że ostatecznie Sąd Najwyższy uznał racje świadczeniodawców odnośnie świadczeń w sytuacjach nagłych, a zatem obowiązek NFZ-u do zapłacenia kwot należnych szpitalowi z tego tytułu.

Gdzie leży problem ?
Kluczem do odpowiedzi na to pytanie są dane, jakimi dysponuje resort zdrowia o zakończonych już procesach (jak podaje portal Rynekzdrowia.pl). Okazuje się, że świadczeniodawcy wygrywają tylko 20 proc. takich spraw !

Pomimo jasnych przepisów i wypracowanej linii orzecznictwa świadczeniodawcy mają problemy w odzyskaniu kwot wydatkowanych na ponadlimitowe świadczenia.

Podmiot, który dochodzi zapłaty z tytułu nadwykonań musi bowiem w procesie wykazać fakt wykonania świadczenia w wypadkach nagłych, co oznacza przeprowadzenie dowodu z dokumentacji medycznej, nierzadko całych rzesz pacjentów. Następnie musi wykazać również kwoty, których żąda za każde świadczenie.

Dlatego procesy o nadwykonania trwają bardzo długo, a świadczeniodawcy trudno ocenić skalę wygranej czy przegranej w sprawie, a zatem poziom podejmowanego ryzyka. Tylko w 20 procentach spraw są w stanie udowodnić swoje racje.

Łatwo więc zauważyć, że NFZ-owi nie opłaca się płacić kwot z tytułu świadczeń ponadlimitowych dobrowolnie. Cały ciężar dowodowy i finansowy w sprawach o nadwykonania leży bowiem po stronie szpitala. NFZ zachowuje się tu zatem podobnie do wielu ubezpieczycieli, którzy w pierwszym ruchu często odmawiają wypłaty odszkodowania, gdyż proces jest wkalkulowany w ich budżet. Przede wszystkim bowiem odsuwa w czasie obowiązek zapłaty.

Należy tylko postawić retoryczne pytanie: czy NFZ w ramach funkcji publicznych, które pełni, powinien podejmować decyzje podobne do działających na zasadach komercyjnych ubezpieczycieli