Nadwykonania a praktyki NFZ

Marek Koenner26 kwietnia 20132 komentarze

W przypadku analizy prawnej świadczeń ponadlimitowych wydaje się, że mamy do czynienia z utrwalonymi poglądami orzecznictwa.

Dużym problemem podmiotu leczniczego jest jednak to, że ciężar dowodu spoczywa na nim, a w konsekwencji oznacza to niezwykle żmudną pracę w przygotowaniu dokumentacji medycznej jako dowodu i jednocześnie jako materiału dla biegłych sądowych.

Najważniejszym jednak zagadnieniem jest traktowanie sytuacji, w której lekarz wykonuje swój podstawowy obowiązek ratowania zdrowia, a niejednokrotnie życia ludzkiego, jako wyjątku.

Jak stwierdził bowiem Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 8 października 2008 r. (V CSK 139/08, Lex nr 602330) „nie wystarczy ustalenie, że określony zabieg jest zabiegiem ratującym zdrowie lub życie, konieczne jest ponadto ustalenie, że pacjent potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia (..). W przepisach tych chodzi zatem o taki stan, w którym odroczenie w czasie pomocy medycznej może skutkować utratą zdrowia albo utratą życia.”

Jako przykłady takich sytuacji podaje się zawał serca, urazy w wypadkach, udary mózgu. Są to sytuacje, które w sposób jednoznaczny mogą zostać zakwalifikowane jako stanowiące podstawę do ich rozliczenia jako świadczenia ratujące życie. (Aczkolwiek również niektóre z tych sytuacji można uznać za dyskusyjne przyjmując obowiązującą interpretację).

W konsekwencji NFZ nie może odmówić rozliczenia tychże świadczeń jako ponadlimitowych, czyli przekraczających limit wynikający z umowy.

 

Najpoważniejsze spory dotyczą jednak świadczeń, których samo zakwalifikowanie budzi kontrowersje. Dobrym przykładem jest leczenie onkologiczne.

Z jednej strony na to leczenie składają się świadczenia ratujące życie (a na pewno zdrowie), z drugiej strony toczy się dyskusja, czy można uznać, że potrzebna jest wówczas natychmiastowa pomoc medyczna.

Klucz leży w rozumieniu pojęcia „natychmiastowe udzielenie świadczenia”. Nie można w mojej ocenie tego pojęcia wykładać wyłącznie w sensie językowym, potocznym. Konieczna jest wykładnia funkcjonalna, która zmusza do porównania konkretnego wypadku do przyjętego – w oparciu o aktualną wiedzę medyczną – sposobu leczenia. Jeżeli zatem „standardowe” leczenie trwa kilka lat, ale od tego, czy konkretna procedura zostanie podjęta w terminie 2 tygodni zamiast w terminie 3 miesięcy zależą szanse na przeżycie pacjenta, to lekarz wykonując swój podstawowy obowiązek leczenia nie powinien odmawiać udzielenia w tym krótszym terminie właściwego świadczenia.

Nie może być tak, że od woli NFZ-u zależy rozliczanie świadczeń zdrowotnych, co do których ustawa wprowadza obowiązek ich udzielania. Do tych świadczeń należą właśnie przypadki ratowania życia i zdrowia, które powinny być sfinansowane niezależnie od zapisów zawartych umów.”

Znane nam są bowiem z praktyki przypadki, że NFZ rozlicza w ramach umowy te świadczenia, a następnie nie rozlicza tych, których już nie można zakwalifikować jako ratujące życie i zdrowie. I traktuje je jako ponadlimitowe, ale za nie już nie płaci.

 

{ 2 komentarze… przeczytaj je poniżej albo dodaj swój }

Wojtek Wrzesień 4, 2013 o 23:44

A może powrót do definicji?? nadwykonania są w fabryce śrubek. To co wyprawia NFZ kontraktami to są „zachorowania nie zaplanowane przez fundusz” Limit de facto finansowy przekłada sie na ilość udzielonych porad, wykonanych zabiegów itp.

Odpowiedz

m.koenner Wrzesień 16, 2013 o 18:37

Tak, to bardzo ciekawe zagadnienie: że limit przekłada się na ilość udzielanej pomocy medycznej. Wypada mi tylko się zgodzić.

Odpowiedz

Dodaj komentarz

Poprzedni wpis:

Następny wpis: