Ubezpieczenie podmiotów leczniczych

Rozpoczynając analizę zagadnienia ubezpieczeń podmiotów wykonujących działalność leczniczą, należy dokonać ich podziału na ubezpieczenia obowiązkowe, do których posiadania wskazane podmioty zostały zobligowane przez ustawodawcę oraz dobrowolne, których posiadanie zależne jest jedynie od woli podmiotów leczniczych.

I. Ubezpieczenia obowiązkowe
Zgodnie z ustawą z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112, poz. 654 z późn. zm.) podmiot wykonujący działalność leczniczą jest obowiązany do zawarcia umowy ubezpieczenia. Przepis art. 17 ust. 1 pkt 4 przywołanej ustawy, nakłada na podmioty wykonujące działalność leczniczą obowiązek zawarcia umów ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej. W przypadku, gdy podmiot leczniczy prowadzi szpital, obowiązany jest dodatkowo do zawarcia umowy ubezpieczenia na rzecz pacjentów z tytułu zdarzeń medycznych określonych w przepisach ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn.: Dz. U. z 2012 r. poz. 159 z późn. zm.).

W świetle art. 25 ust. 1 pkt 1 ustawy o działalności leczniczej umowa ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej obejmuje szkody będące następstwem udzielania świadczeń zdrowotnych albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych.

Zgodnie z § 2 ust. 2 rozporządzenia z dnia 22 grudnia 2011 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotów wykonujących działalność leczniczą (Dz. U. Nr 293, poz. 1729) ubezpieczenie OC nie obejmuje szkód:

  1. wyrządzonych przez podmiot wykonujący działalność leczniczą po pozbawieniu lub w okresie zawieszenia prawa do prowadzenia działalności leczniczej;
  2. polegających na uszkodzeniu, zniszczeniu lub utracie rzeczy;
  3. polegających na zapłacie kar umownych;
  4. powstałych wskutek działań wojennych, stanu wojennego, rozruchów i zamieszek, a także aktów terroru.

Ponadto, w świetle § 2 ust. 3 przywołanego powyżej rozporządzenia, ubezpieczenie OC obejmuje szkody powstałe w wyniku zabiegów chirurgii plastycznej lub zabiegów kosmetycznych, jeżeli zabiegi te były wykonywane w przypadkach będących następstwem wady wrodzonej, urazu, choroby lub następstwem jej leczenia.

Z zastrzeżeniem § 2 ust. 2 i 3 rozporządzenia w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotów wykonujących działalność leczniczą, ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej obejmuje wszystkie szkody będące następstwem udzielania przez podmiot leczniczy świadczeń zdrowotnych albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych, bez możliwości umownego ograniczenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń.

Minimalna suma gwarancyjna ubezpieczenia OC, w okresie ubezpieczenia nie dłuższym niż 12 miesięcy, wynosi równowartość w złotych:

  1. 100.000 euro w odniesieniu do jednego zdarzenia oraz 500.000 euro w odniesieniu do wszystkich zdarzeń, których skutki są objęte umową ubezpieczenia OC podmiotu leczniczego wykonującego stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne szpitalne;
  2. 75.000 euro w odniesieniu do jednego zdarzenia oraz 350.000 euro w odniesieniu do wszystkich zdarzeń, których skutki są objęte umową ubezpieczenia OC podmiotu leczniczego wykonującego stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne inne niż szpitalne oraz ambulatoryjne świadczenia zdrowotne;
  3. 75.000 euro w odniesieniu do jednego zdarzenia oraz 350.000 euro w odniesieniu do wszystkich zdarzeń, których skutki są objęte umową ubezpieczenia OC lekarza lub lekarza dentysty wykonującego działalność leczniczą w formie jednoosobowej działalności gospodarczej jako indywidualna praktyka lekarska, indywidualna praktyka lekarska wyłącznie w miejscu wezwania, indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska, indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska wyłącznie w miejscu wezwania, indywidualna praktyka lekarska wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego na podstawie umowy z tym podmiotem lub indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego na podstawie umowy z tym podmiotem;
  4. 75.000 euro w odniesieniu do jednego zdarzenia oraz 350.000 euro w odniesieniu do wszystkich zdarzeń, których skutki są objęte umową ubezpieczenia OC lekarza lub lekarza dentysty wykonującego działalność leczniczą w formie spółki cywilnej, spółki jawnej albo spółki partnerskiej jako grupowa praktyka lekarska;
  5. 30.000 euro w odniesieniu do jednego zdarzenia oraz 150.000 euro w odniesieniu do wszystkich zdarzeń, których skutki są objęte umową ubezpieczenia OC pielęgniarki lub położnej wykonującej działalność leczniczą w formie jednoosobowej działalności gospodarczej jako indywidualna praktyka pielęgniarki lub położnej, indywidualna praktyka pielęgniarki lub położnej wyłącznie w miejscu wezwania, indywidualna specjalistyczna praktyka pielęgniarki lub położnej, indywidualna specjalistyczna praktyka pielęgniarki lub położnej wyłącznie w miejscu wezwania, indywidualna praktyka pielęgniarki lub położnej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego na podstawie umowy z tym podmiotem lub indywidualna specjalistyczna praktyka pielęgniarki lub położnej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego na podstawie umowy z tym podmiotem;
  6. 30.000 euro w odniesieniu do jednego zdarzenia oraz 150.000 euro w odniesieniu do wszystkich zdarzeń, których skutki są objęte umową ubezpieczenia OC pielęgniarki lub położnej wykonującej działalność leczniczą w formie spółki cywilnej, spółki jawnej albo spółki partnerskiej jako grupowa praktyka pielęgniarek lub położnych.

Jeżeli podmiot leczniczy wykonuje więcej niż jeden rodzaj działalności leczniczej albo wykonuje działalność leczniczą w więcej niż jednej formie, wysokość minimalnej sumy gwarancyjnej ubezpieczenia OC tego podmiotu stanowi równowartość najwyższej minimalnej sumy gwarancyjnej określonej dla wykonywanych rodzajów działalności leczniczej albo form wykonywanej działalności leczniczej.

Umowa ubezpieczenia z tytułu zdarzeń medycznych obejmuje zdarzenia medyczne określone w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, które wydarzyły się czasie obowiązywania ochrony ubezpieczeniowej. Wskazane ubezpieczenie obowiązane są posiadać jedynie podmioty, które w ramach wykonywanej przez siebie działalności leczniczej prowadzą szpital.

Obowiązek ubezpieczenia powstaje najpóźniej w dniu, który poprzedza dzień rozpoczęcia przez dany podmiot wykonywania działalności leczniczej.

II. Ubezpieczenia dobrowolne
Ubezpieczenia dobrowolne zależne są jedynie od woli podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Poszerzają one zatem zakres ochrony ubezpieczeniowej. Należy pamiętać, że obowiązkowe ubezpieczenie OC obejmuje jedynie szkody będące następstwem udzielania świadczeń zdrowotnych albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych. Przykładowo, nie obejmuje ono szkód wyrządzonych przez podmiot wykonujący działalność leczniczą po pozbawieniu lub w okresie zawieszenia prawa do prowadzenia działalności leczniczej bądź polegających na uszkodzeniu, zniszczeniu lub utracie rzeczy.

Umowa ubezpieczenia została uregulowana w art. 805-834 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (Dz. U. Nr 16, poz. 93 z późn. zm.). Należy jednak zauważyć, że przepisy te nie stanowią kompleksowej regulacji. Normy dotyczące umowy ubezpieczenia znajdują się także w innych ustawach, w tym w ustawie z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (tekst jedn.: Dz. U. z 2010 r. Nr 11, poz. 66 z późn. zm.).

III. Skutki braku ubezpieczenia
Ustawa o działalności leczniczej nie formułuje wprost konsekwencji niezawarcia przez podmiot leczniczy umów ubezpieczenia, o których mowa w art. 17 ust. 1 pkt 4. niniejszej ustawy. Oprócz skutków finansowych niezawarcia takich umów, należy mieć na względzie skutki jakie niesie za sobą fakt nieprzestrzegania przez podmiot leczniczy wykonujący działalność leczniczą przepisów ustawy o działalności leczniczej. Z brzmienia jej przepisów można wyprowadzić wniosek, iż niedopełnienie obowiązku ubezpieczenia (OC oraz z tytułu zdarzeń medycznych) może stanowić podstawę do wykreślenia podmiotu leczniczego z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą.

Zgodnie bowiem z art. 25 ust. 3 ustawy o działalności leczniczej, kierownik podmiotu, niezwłocznie po zawarciu umowy ubezpieczenia (nie później jednak niż w terminie 7 dni), ma obowiązek przekazania organowi prowadzącemu rejestr (wojewodzie) dokumentów potwierdzających zawarcie umowy, wystawionych przez ubezpieczyciela. Natomiast w art. 108 ust. 2 ustawy o działalności leczniczej wskazano m.in., iż organ prowadzący rejestr wykreśla podmiot leczniczy w sytuacji rażącego naruszenia warunków wymaganych do prowadzenia działalności objętej wpisem, bądź w przypadku niezastosowania się do zaleceń pokontrolnych. Ustawodawca nie wskazał, jakie sytuacje będą stanowiły „rażące naruszenie warunków wymaganych do prowadzenia działalności objętej wpisem”. Dokonując wykładni językowej tego zwrotu można przyjąć, iż chodzi tu o istotne i oczywiste naruszenie przepisów ustawy o działalności leczniczej.

IV. Zmiana przepisów
Ustawa z dnia 14 czerwca 2012 r. o zmianie ustawy o działalności leczniczej i niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 742) weszła w życie z dniem 30 czerwca 2012 r. Wprowadziła ona m.in. nowe przepisy w zakresie umów ubezpieczenia na rzecz pacjentów z tytułu zdarzeń medycznych określonych w przepisach ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

Zgodnie z nowymi przepisami suma ubezpieczenia w okresie ubezpieczenia nie dłuższym niż 12 miesięcy, w odniesieniu do wszystkich zdarzeń medycznych w szpitalu, których skutki są objęte wskazaną powyżej umową ubezpieczenia, jest uzależniona od liczby łóżek w szpitalu i sumy ubezpieczenia w odniesieniu do jednego łóżka szpitalnego oraz wynosi nie mniej niż 300.000 zł. Suma ubezpieczenia w odniesieniu do jednego łóżka szpitalnego wynosi nie mniej niż 1.000 zł. Jeżeli natomiast podmiot leczniczy posiada certyfikat akredytacyjny w rozumieniu ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o akredytacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 418 z późn. zm.) w zakresie lecznictwa szpitalnego, suma ubezpieczenia w odniesieniu do jednego łóżka szpitalnego jest pomniejszana o 10%.

Umowa ubezpieczenia na rzecz pacjentów z tytułu zdarzeń medycznych określonych w przepisach ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, może być zawarta również z zastosowaniem:

  1. zagregowanej franszyzy integralnej (oznaczającej łączną kwotę wszystkich świadczeń z tytułu zdarzeń medycznych, które miały miejsce w okresie ochrony ubezpieczeniowej, do której wyłączona jest odpowiedzialność ubezpieczyciela) w wysokości określonej w tej umowie, nie wyższej niż 50% sumy ubezpieczenia;
  2. proporcjonalnego udziału własnego podmiotu leczniczego w wysokości określonej w tej umowie, nie wyższej niż 50% sumy ubezpieczenia.

W przypadku zawarcia umowy ubezpieczenia z zastosowaniem zagregowanej franszyzy integralnej podmiot leczniczy jest zobowiązany do wypłaty świadczeń z tytułu zdarzeń medycznych, które miały miejsce w okresie ochrony ubezpieczeniowej, do wysokości zagregowanej franszyzy integralnej pozostającej na udziale tego podmiotu leczniczego, a ubezpieczyciel jest zobowiązany do wypłaty świadczeń z tytułu zdarzeń medycznych, które miały miejsce w okresie ochrony ubezpieczeniowej, w przypadku wypłaty przez podmiot leczniczy świadczeń z tytułu zdarzeń medycznych, które miały miejsce w okresie ochrony ubezpieczeniowej, o łącznej wartości odpowiadającej wysokości zagregowanej franszyzy integralnej.

Wskazane przepisy wprowadzają zatem nowe sposoby zawierania umowy ubezpieczenia na rzecz pacjentów z tytułu zdarzeń medycznych określonych w przepisach ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Warto jednak podkreślić, iż art. 11 ust. 1 ustawy o zmianie ustawy o działalności leczniczej i niektórych innych ustaw nakazuje stosować wskazane powyżej regulacje dopiero od dnia 1 stycznia 2014 r.

{ 0 komentarze… dodaj teraz swój }

Dodaj komentarz