Środki odwoławcze od decyzji Narodowego Funduszu Zdrowia

Zgodnie z art. 152 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) świadczeniodawcom, których interes prawny doznał uszczerbku w wyniku naruszenia przez Narodowy Fundusz Zdrowia zasad przeprowadzania postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, przysługują środki odwoławcze i skarga na zasadach określonych w art. 153 i 154 niniejszej ustawy. Środki odwoławcze nie przysługują jednak na:

  1. wybór trybu postępowania;
  2. niedokonanie wyboru świadczeniodawcy;
  3. unieważnienie postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Przyjęta przez ustawodawcę konstrukcja art. 152 przywołanej ustawy zakłada, iż przesłankami koniecznymi do skorzystania przez świadczeniodawcę ze środków odwoławczych jest uszczerbek w interesie prawnym świadczeniodawcy, naruszenie przez Narodowy Fundusz Zdrowia zasad przeprowadzania postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz związek przyczynowy pomiędzy stwierdzonym uszczerbkiem w interesie prawnym a zaistniałym naruszeniem.

I. Interes prawny
Kluczowe dla interpretacji przepisu art. 152 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest pojęcie interesu prawnego. Pojęcie to wiąże się bezpośrednio z pojęciem strony w postępowaniu administracyjnym. Zgodnie z treścią art. 28 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn.: Dz. U. z 2000 r., Nr 98, poz. 1071 z późn. zm.) stroną jest każdy, czyjego interesu prawnego lub obowiązku dotyczy postępowanie albo kto żąda czynności organu ze względu na swój interes prawny lub obowiązek. Interes prawny pojawia się wówczas, gdy istnieje związek między obowiązującą normą prawa materialnego a sytuacją prawną konkretnego podmiotu prawa, polegający na tym, że akt stosowania tej normy może mieć wpływ na sytuację tego podmiotu w zakresie prawa materialnego (por. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 2 czerwca 1998 r., sygn. akt IV SA 2164/97, LEX nr 43262).

Przyjąć należy, iż osoba, która brała udział w postępowaniu w części niejawnej konkursu, ma interes prawny przejawiający się w możliwości zawarcia umowy w przedmiocie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej. Bazując na pojęciu interesu prawnego, stwierdzić trzeba, że odwołujący w przypadku naruszenia zasad przeprowadzania postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej mógłby stać się podmiotem stosunku prawnego, którego przedmiotem było prawo do udzielania właśnie świadczeń opieki zdrowotnej. Skuteczne podważenie dokonanego wyboru prowadzi do ponownego postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Interes prawny świadczeniodawcy należy oceniać przez pryzmat konkretnego postępowania i możliwości zawarcia umowy przez tego świadczeniodawcę. Należy mieć tutaj na względzie, że konkurs ofert w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej jest trybem eliminacyjno-konkurencyjnym. Oznacza to na ogół, że oferty niepodlegające odrzuceniu uszeregowywane są w ramach tzw. listy rankingowej od oferty najkorzystniejszej do oferty z najniższą liczbą punktów. Wyborowi podlegają oferty, które uzyskują określoną liczbę punktów. W związku z tym posiadanie interesu prawnego związane jest z oceną, czy naruszenie określonych zasad postępowania powoduje, że świadczeniodawca pozbawiony jest możliwości zawarcia umowy. Dla przykładu, świadczeniodawca zajmujący odległe miejsce na liście rankingowej, który wskutek uwzględnienia protestu uzyskałby dodatkowe trzy punkty niekwalifikujące go do wybrania jego oferty, nie posiada interesu prawnego we wnoszeniu środków odwoławczych. Pojęcie uszczerbku interesu prawnego nie występuje zasadniczo w prawie administracyjnym, gdzie mowa jest o naruszeniu interesu prawnego (a nie o jego uszczerbku). Skoro jednak podstawą żądania strony w kontrolowanym postępowaniu administracyjnym jest uszczerbek w interesie prawnym, to istnieje potrzeba dokonania analizy różnic w wymienionych sformułowaniach, w szczególności czy różnice te sprowadzają się tylko do warstwy językowej. Określając warunki skorzystania ze środków odwoławczych, o których mowa w art. 152 ustawy, ustawodawca posłużył się pojęciem uszczerbku interesu prawnego. Pojęcie to jest używane również w ustawie o zamówieniach publicznych. Wprawdzie w procedurze zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej nie stosuje się przepisów o zamówieniach publicznych (art. 138 ustawy), nie ma jednak przeszkód, aby w analizie pojęcia występującego na gruncie innej ustawy posłużyć się argumentacją wypracowaną przez piśmiennictwo prawnicze i orzecznictwo, w takim zakresie, w jakim może ono mieć zastosowanie w odniesieniu do stosowania przepisu art. 152, w związku z art. 154 ustawy. Zgodnie z dyrektywą wykładni językowej, jeżeli określony termin należy do terminów specyficznych w określonej dziedzinie wiedzy, to należy przyjąć, iż termin ten ma takie znaczenie, jak w tych dziedzinach (domniemanie znaczenia specjalnego). Jak wynika z piśmiennictwa i judykatury odnoszącej się do zamówień publicznych istotą badania uszczerbku interesu prawnego jest ustalenie, czy na skutek naruszenia prawa nie nastąpił uszczerbek w możliwości uzyskania zamówienia, nie zaś jakikolwiek uszczerbek w interesie prawnym wykonawcy (por.: wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 18 stycznia 2011 r., sygn. akt VI SA/Wa 2306/2010; wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 11 marca 2009 r., sygn. akt VII SA/Wa 2013/2008, LEX nr 534528).

II. Zasady przeprowadzania postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej
Świadczeniodawca może skutecznie wnieść środek odwoławczy i skargę, w sytuacji, gdy Fundusz naruszy – określone przepisami powszechnie obowiązującymi lub przepisami wydanymi na ich podstawie przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia – zasady postępowania w rozumieniu zarówno materialnoprawnym (np. wymagania od świadczeniodawców), jak i proceduralnym (np. warunki postępowania). Takie naruszenie zasad postępowania musi naruszać interes prawny świadczeniodawcy (por. wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 24 września 2008 r., sygn. akt VII SA/Wa 1076/08, LEX nr 560207).

Najważniejsze zasady, o których mowa w art. 152 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, to równe traktowanie wszystkich świadczeniodawców, zachowanie podczas prowadzonego postępowania uczciwej konkurencji, porównywanie ofert według wskazanych w ustawie kryteriów, reguły wyboru oferty lub większej ilości ofert, które zapewniają ciągłość udzielania świadczeń, ich kompleksowość, dostępność oraz przedstawiających najkorzystniejszy bilans ceny w odniesieniu do przedmiotu zamówienia.

III. Podmioty legitymowane do wnoszenia środków odwoławczych
Podmiotami uprawnionymi do wnoszenia środków odwoławczych są świadczeniodawcy, których interes prawny doznał uszczerbku w wyniku naruszenia przez Narodowy Fundusz Zdrowia zasad przeprowadzania postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Zgodnie z art. 153 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w toku postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, do czasu zakończenia postępowania, oferent może złożyć do komisji umotywowany protest w terminie 7 dni roboczych od dnia dokonania zaskarżonej czynności, natomiast w myśl art. 154 tejże ustawy, świadczeniodawca biorący udział w postępowaniu może wnieść do dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu, w terminie 7 dni roboczych od dnia ogłoszenia o rozstrzygnięciu postępowania, odwołanie dotyczące rozstrzygnięcia postępowania.

Literalna wykładnia powyższych przepisów prowadzić może do wniosku, że środki odwoławcze może wnosić jedynie uczestnik postępowania, przez którego należy rozumieć świadczeniodawcę, który złożył ofertę w konkursie ofert i został zaproszony do rokowań. Wniosek taki należy uznać za błędny. Może się bowiem zdarzyć, że wbrew obowiązkowi nałożonemu na Fundusz, świadczeniodawca, o którym mowa w art. 145, nie zostanie zaproszony do rokowań. Postępowanie takie należy uznać za rażące naruszenie ustawy. Należy więc stwierdzić, że świadczeniodawca taki ma interes prawny we wnoszeniu środków odwoławczych. Niezaproszenie do rokowań wbrew dyspozycji art. 145 powoduje uszczerbek w interesie prawnym, polegający na bezprawnym pozbawieniu świadczeniodawcy możliwości zawarcia umowy (por. G. Machulak, A. Pietraszewska-Macheta, Komentarz do art. 152, art. 153, art. 154 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w: K. Baka, G. Machulak, A. Pietraszewska-Macheta, A. Sidorko, Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Komentarz, ABC, 2010, System Informacji Prawnej LEX nr 57488). Jeżeli natomiast chodzi o kwestię możliwości wnoszenia środków odwoławczych przez świadczeniodawców, którzy nie złożyli oferty w konkursie ofert, należy przyjmować, iż istnieje ona tylko w wyjątkowych sytuacjach, np. w przypadku gdy konkurs ofert ogłoszony został w sposób uniemożliwiający danemu świadczeniodawcy złożenie oferty, np. z uwagi na niezgodne z prawem, zbyt krótkie określenie terminu ich składania.

IV. Rodzaje środków odwoławczych
W toku postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, oferent ma możliwość składania do komisji prowadzącej przedmiotowe postępowanie umotywowanego protestu. W przypadku złożenia protestu postępowanie w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ulega zawieszeniu, chyba że z treści protestu wynika, że jest on oczywiście bezzasadny. Komisja rozpatruje i rozstrzyga protest w ciągu 7 dni od dnia jego otrzymania i udziela pisemnej odpowiedzi składającemu protest. Nieuwzględnienie protestu wymaga uzasadnienia. Protest należy wnieść w terminie 7 dni roboczych od dnia dokonania zaskarżonej czynności (złożony po tym terminie nie podlega rozpatrzeniu). Uwzględnienie protestu skutkuje powtórzeniem zaskarżonej w ramach niniejszego środka odwoławczego czynności. W praktyce najczęściej oferenci składają protest na czynność komisji polegającą na odrzuceniu ich oferty. Uwzględnienie wniesionego w terminie protestu skutkuje dopuszczeniem wcześniej odrzuconej oferty do dalszej części postępowania.

Przepis art. 154 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wyznacza etap, w którym sprawa o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń staje się sprawą administracyjną w rozumieniu Kodeksu postępowania administracyjnego. Następuje to w momencie złożenia przez świadczeniodawcę odwołania od rozstrzygnięcia postępowania przez komisję, ponieważ Prezes Narodowego Fundusz Zdrowia w wyniku wniesionego środka wydaje decyzję administracyjną. Zgodnie z powołanym powyżej przepisem świadczeniodawca biorący udział w postępowaniu może wnieść do dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu, w terminie 7 dni od dnia ogłoszenia o rozstrzygnięciu postępowania, odwołanie dotyczące rozstrzygnięcia postępowania. Odwołanie wniesione po terminie nie podlega rozpatrzeniu. Odwołanie rozpatrywane jest w terminie 7 dni od dnia jego otrzymania. Wniesienie odwołania wstrzymuje zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej do czasu jego rozpatrzenia. Po rozpatrzeniu odwołania dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu wydaje decyzję administracyjną uwzględniającą lub oddalającą odwołanie. Decyzja jest zamieszczana w terminie 2 dni od dnia jej wydania, na tablicy ogłoszeń oraz na stronie internetowej właściwego oddziału wojewódzkiego Funduszu. Od decyzji dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu przysługuje odwołanie do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Prezes Funduszu rozpatruje odwołanie w terminie 30 dni od dnia jego otrzymania i wydaje decyzję administracyjną w sprawie. Decyzja Prezesa Funduszu podlega natychmiastowemu wykonaniu.

Wiele wątpliwości wzbudza treść art. 154 ust. 7 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zgodnie z którym, w przypadku uwzględnienia przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia odwołania od decyzji dyrektora wojewódzkiego oddziału Funduszu, postępowanie w sprawie zawarcia umowy przeprowadza się ponownie w trybie rokowań. Literalne brzmienie tego przepisu sugeruje, że postępowanie, które było prowadzone z naruszeniem interesu prawnego świadczeniodawcy, traktuje się jako unieważnione, a do rokowań zaprasza się wszystkich świadczeniodawców, których oferty nie zostały poprzednio odrzucone. Przyjęcie takiej interpretacji zdaje się jednak przeczyć zasadzie racjonalnego ustawodawcy, dlatego też w praktyce przyjmuje się, że uwzględnienie odwołania uruchamia procedurę rokowań wyłącznie wobec świadczeniodawcy, którego odwołanie zostało uwzględnione.

Zgodnie z art. 154 ust. 8 przywołanej ustawy, od decyzji Prezesa Funduszu świadczeniodawcy przysługuje skarga do sądu administracyjnego. Skutkiem złożenia skargi jest wszczęcie postępowania sądowoadministracyjnego prowadzonego na zasadach określonych w ustawie z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn.: Dz. U. z 2012 r. poz. 270).

{ 0 komentarze… dodaj teraz swój }

Dodaj komentarz