Kary umowne w umowach z Narodowym Funduszem Zdrowia

I. Konstrukcja kary umownej
Zgodnie z art. 483 § 1 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (Dz. U. Nr 16, poz. 93 z późn. zm.) można zastrzec w umowie, że naprawienie szkody wynikłej z niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązania niepieniężnego nastąpi przez zapłatę określonej sumy (kara umowna). Do przedmiotowo istotnych elementów zastrzeżenia kary umownej zalicza się określenie zobowiązania (albo pojedynczego obowiązku), którego niewykonanie lub nienależyte wykonanie rodzi obowiązek zapłaty kary oraz określenie świadczenia stanowiącego karę umowną. Strony umowy mogą zastrzec karę umowną na wypadek niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązania w ogólności lub powiązać ją z poszczególnymi przejawami niewykonania tego zobowiązania (np. opóźnieniem lub zwłoką dłużnika, spełnieniem świadczenia niewłaściwej jakości albo w niewłaściwym miejscu).

Dla powstania obowiązku zapłaty kary umownej niezbędne jest wystąpienie łącznie dwóch przesłanek pozytywnych. Pierwszą z nich jest istnienie skutecznego postanowienia umownego kreującego obowiązek świadczenia kary. Drugą przesłankę stanowi niewykonanie lub nienależyte wykonanie zobowiązania (albo pojedynczego obowiązku), za które dłużnik ponosi odpowiedzialność. Istotne znaczenie ma przy tym rozkład ciężaru dowodowego. Na wierzycielu spoczywa obowiązek wykazania przesłanki pierwszej, w ramach przesłanki drugiej zaś jedynie faktu niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązania (obowiązku), do którego odnosi się ustalona kara umowna. Według zapatrywania dominującego w piśmiennictwie wierzyciel, który dochodzi kary umownej, nie jest natomiast zobligowany do udowodnienia powstania szkody (…). Na wierzycielu nie ciąży też obowiązek wykazania okoliczności świadczących o odpowiedzialności dłużnika. W tym zakresie korzysta on z domniemania wynikającego z art. 471 in fine k.c. (por. E. Łętowska, System Prawa Prywatnego, Prawo zobowiązań – część ogólna, tom 5, C.H. Beck, Warszawa 2006, s. 963). Warto również wskazać, iż zastrzeżenie kary umownej na wypadek niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązania nie zwalnia dłużnika z obowiązku jej zapłaty w razie wykazania, że wierzyciel nie poniósł szkody (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 6 listopada 2003 r., sygn. akt III CZP 61/03, OSNC 2004/5/69).

Do kategorii przesłanek negatywnych należy więc jedynie brak winy dłużnika. Przeprowadzenie przez dłużnika dowodów ekskulpujących powoduje uchylenie obowiązku zapłaty kary umownej w tych stosunkach zobowiązaniowych, w których dłużnik odpowiada na zasadzie winy. Za dopuszczalne natomiast należy uznać wskazanie przez strony ściśle określonych okoliczności, w których pomimo braku winy dłużnik zobligowany jest do zapłaty kary umownej (por. E. Łętowska, System Prawa Prywatnego, Prawo zobowiązań – część ogólna, tom 5, C.H. Beck, Warszawa 2006, s. 963).

II. Podstawy nakładania kar umownych w umowach z Narodowym Funduszem Zdrowia
Zgodnie z Ogólnymi Warunkami Umów o Udzielanie Świadczeń Opieki Zdrowotnej, stanowiącymi załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 81, poz. 484) umowa zawierana ze świadczeniodawcą przez dyrektora wojewódzkiego oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia może zawierać zastrzeżenie o karze umownej w razie stwierdzenia niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy.

Wysokość kary umownej ustala się z uwzględnieniem kwoty zobowiązania określonej w umowie oraz rodzaju i wagi stwierdzonych nieprawidłowości, przy czym w razie stwierdzenia podczas kontroli naruszeń, które zostały stwierdzone również w kontrolach przeprowadzonych uprzednio w czasie obowiązywania umowy, wysokość kary umownej w przypadku powtarzającego się naruszenia ustala się jako kwotę wyższą od ustalonej uprzednio.

Zgodnie z procedurą nakładania kar umownych na świadczeniodawców, ustaloną w Ogólnych Warunkach Umów o Udzielanie Świadczeń Opieki Zdrowotnej, dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ określa każdorazowo w wezwaniu do zapłaty, wysokość kary umownej oraz termin zapłaty, który nie może być krótszy niż 14 dni od dnia wezwania. W przypadku gdy termin określony w wezwaniu do zapłaty przypadnie wcześniej niż termin dokonania kolejnej płatności przez Fundusz, świadczeniodawca jest zobowiązany do dokonania zlecenia przelewu w dniu dokonania płatności przez Fundusz. W razie bezskutecznego upływu oznaczonego terminu dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ ma prawo potrącania kar umownych wraz z ustawowymi odsetkami z przysługujących świadczeniodawcy należności. Wskazać również należy, iż zgodnie z § 29 ust. 7 Ogólnych Warunków Umów o Udzielanie Świadczeń Opieki Zdrowotnej, NFZ jest uprawniony do dochodzenia odszkodowania przewyższającego wysokość kary umownej.

Zgodnie z § 30 Ogólnych Warunków Umów o Udzielanie Świadczeń Opieki Zdrowotnej, dyrektor wojewódzkiego oddziału NFZ jest uprawniony do nałożenia na podmiot leczniczy kary umownej w wysokości:

  1. do 2% kwoty zobowiązania wynikającego z umowy za każde stwierdzone naruszenie w przypadku:
    1. obciążania świadczeniobiorców kosztami leków lub wyrobów medycznych w przypadkach, o których mowa w art. 35 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych,
    2. udaremniania kontroli,
    3. pobierania nienależnych opłat od świadczeniobiorców za świadczenia będące przedmiotem umowy,
    4. nieuzasadnionej odmowy udzielenia świadczeniobiorcy świadczeń,
    5. niewykonania przez świadczeniodawcę w terminie zaleceń pokontrolnych;
  2. do 2% kwoty zobowiązania określonej w umowie dla każdego zakresu świadczeń, za każde stwierdzone naruszenie, w przypadku:
    1. nieudzielania świadczeń w czasie i miejscu ustalonym w umowie,
    2. udzielania świadczeń przez osoby nieuprawnione lub nieposiadające kwalifikacji i uprawnień do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w określonym zakresie lub określonej dziedzinie medycyny,
    3. przedstawienia przez świadczeniodawcę danych niezgodnych ze stanem faktycznym, na podstawie których Fundusz dokonał płatności nienależnych środków finansowych;
  3. do 1% kwoty zobowiązania określonej w umowie dla danego zakresu świadczeń w przypadku:
    1. gromadzenia informacji lub prowadzenia dokumentacji, w tym dokumentacji medycznej, w sposób rażąco naruszający przepisy prawa,
    2. niepodania do wiadomości świadczeniobiorców zasad rejestracji i organizacji udzielania świadczeń, zgodnie z § 11 ust. 1, 4 i 5,
    3. nieumieszczenia informacji, o której mowa w § 11 ust. 2 i 3,
    4. nieprzekazania w terminie informacji, o której mowa w § 9 ust. 2 i § 34 ust. 1,
    5. udzielania świadczeń w sposób i w warunkach nieodpowiadających wymogom określonym w obowiązujących przepisach lub umowie,
    6. nieprowadzenia list oczekujących na udzielenie świadczenia lub prowadzenia tych list sposób rażąco naruszający przepisy prawa,
    7. nieprzekazywania danych dotyczących list oczekujących w terminie.

Omawiając podstawy nakładania kar umownych w umowach zawieranych przez Narodowy Fundusz Zdrowia należy zwrócić uwagę na brzmienie § 31 Ogólnych Warunków Umów o Udzielanie Świadczeń Opieki Zdrowotnej, zgodnie z którym umowa może zawierać zastrzeżenie, że w przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ może nałożyć na świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość nienależnych refundacji cen leków dokonanych na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji. Niniejszy przepis stosuje się odpowiednio w odniesieniu do wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi oraz środkami pomocniczymi, finansowanych w całości lub w części przez Fundusz. W takim przypadku wysokość i termin zapłaty kary umownej oddział wojewódzki Funduszu określa w pisemnym wezwaniu do zapłaty, przy czym wyznaczony termin nie może być krótszy niż 14 dni od dnia wezwania.

{ 0 komentarze… dodaj teraz swój }

Dodaj komentarz