Informowanie pacjenta

1. Obowiązek informowania pacjenta

Zgodnie z obowiązującym stanem prawnym, przekazywanie pacjentowi informacji jest jednym z podstawowych obowiązków lekarza. Z obowiązkiem tym nierozerwalnie związane jest prawo pacjenta do uzyskania informacji o swoim stanie zdrowia, wynikające z art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn.: Dz. U. z 2016 r. poz. 186). O obowiązku informowania pacjenta wspomina także ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r. poz. 464 z późn. zm.) oraz Kodeks Etyki Lekarskiej.

2. Informowanie pacjenta małoletniego

Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty dzieli pacjentów małoletnich na dwie grupy: pierwsza to pacjenci, którzy ukończyli szesnasty rok życia, druga – pacjenci poniżej tego wieku. Zgodnie z art. 31 ust. 5 niniejszej ustawy, na lekarzu spoczywa obowiązek informowania pacjentów powyżej szesnastego roku życia w takim samym zakresie, jak pacjentów pełnoletnich. Informacja taka nie zastępuje jednak informacji przekazywanej opiekunowi prawnemu takiej osoby. Jest ona informacją równoległą, co oznacza, że w przypadku pacjentów powyżej szesnastego roku życia, lekarz ma obowiązek poinformować, w takim samym zakresie, zarówno samego pacjenta, jak i opiekuna prawnego pacjenta. Sytuacja wygląda inaczej w przypadku pacjentów małoletnich, którzy nie ukończyli szesnastu lat. Zgodnie z art. 31 ust. 7 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, pacjentowi, który nie ukończył 16 lat, lekarz udziela informacji w zakresie i formie potrzebnej do prawidłowego przebiegu procesu diagnostycznego lub terapeutycznego i wysłuchuje jego zdania. Takie sformułowanie przepisu może nasuwać wiele wątpliwości interpretacyjnych. Jak szeroki powinien być zakres informacji udzielanej pacjentowi poniżej 16 roku życia? Czy powinna to być jedynie informacja ogólna o przebiegu leczenia, o zabiegach, którym zostanie poddane dziecko, czy też informacja ta powinna być bardziej pełna i zawierać w sobie np. możliwe komplikacje i powikłania? Wydaje się, że nie ma jednej, dobrej odpowiedzi na tak postawione pytanie. Zakres i formę przekazywanej informacji będzie trzeba zawsze dostosować do okoliczności konkretnego przypadku, a przede wszystkim do wieku i możliwości percepcyjnych małoletniego pacjenta. W tym miejscu warto również zaznaczyć, że lekarz jest zobowiązany do wysłuchania zdania małoletniego pacjenta, jeżeli ten chce takie zdanie wyrazić. Opinia małoletniego poniżej 16 roku życia nie jest jednak dla lekarza w żaden sposób wiążąca. Osoby takie nie mają bowiem prawa wyrażać zgody lub sprzeciwu na proponowane czynności lecznicze.

Należy również pamiętać o tym, że o ile w przypadku pacjenta małoletniego zakres przekazywanej mu informacji może być zawężony, o tyle opiekunowi takiej osoby należy się informacja w pełnym zakresie. Zgodnie z art. 31 ust. 6 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, jeżeli pacjent nie ukończył 16 lat lub jest nieprzytomny bądź niezdolny do zrozumienia znaczenia informacji, lekarz udziela informacji osobie bliskiej. Zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt 2 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta osobą bliską jest:

  1. małżonek;
  2. krewny;
  3. powinowaty do drugiego stopnia w linii prostej;
  4. przedstawiciel ustawowy;
  5. osoba pozostającą we wspólnym pożyciu z pacjentem lub osoba wskazana przez pacjenta.

W odniesieniu do pacjentów małoletnich osobą bliską będzie więc najczęściej przedstawiciel ustawowy (rodzic, opiekun prawny) lub inny krewny dziecka.

3. Zakres informacji udzielanej pacjentowi

Zagadnienie zakresu informacji, jakie lekarz ma obowiązek przekazać pacjentowi, budzi liczne wątpliwości i kontrowersje. Z jednej strony pacjent chciałby być możliwie szeroko informowany nie tylko o swoim stanie zdrowia, ale także o dostępnych metodach leczenia, szansach ich powodzenia oraz możliwych negatywnych skutkach podjętej terapii. Z drugiej jednak strony należy zdać sobie sprawę z tego, że lekarz, udzielając pacjentowi tak obszernej informacji, powoduje u niego dodatkowy stres, stan zagubienia czy nawet skłania pacjenta do odmowy poddania się leczeniu. Artykuł 31 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty wyraźnie wskazuje zakres przedmiotowy prawa do informacji, nie pozostawiając lekarzowi swobody w jego ocenie. Katalog zawarty w tym przepisie jest bardzo szeroki i w zasadzie dotyczy wszystkich aspektów udzielania świadczenia zdrowotnego. Lekarz ma obowiązek przedstawić pacjentowi informacje o:

  1. stanie zdrowia;
  2. rozpoznaniu;
  3. proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych;
  4. dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania;
  5. wynikach leczenia;
  6. rokowaniu na przyszłość.

Lekarz ma obowiązek poinformować pacjenta i jego przedstawiciela ustawowego o proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych. Z przepisów nie wynika natomiast, w jakiej formie informacja taka powinna zostać pacjentowi udzielona. Nie każda informacja w tym zakresie musi być informacją pisemną. Należy mieć jednak na względzie to, że udzielenie pacjentowi informacji w formie pisemnej jest dodatkowym zabezpieczeniem dla podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych w razie jakiegokolwiek sporu powstałego na tym tle. Pisemna informacja o proponowanych metodach diagnostycznych i leczniczych, a także ich alternatywach, jest istotna z punktu widzenia ewentualnego udowadniania faktu, że lekarz prawidłowo wywiązał się z obowiązku nałożonego na niego przez ustawę.

W tym miejscu warto także wspomnieć o problemie grupy pacjentów, jaką stanowią Świadkowie Jehowy. Tacy pacjenci nie zgadzają się bowiem na przeprowadzenie zabiegów z użyciem krwi. Większość skomplikowanych procedur leczniczych wymaga podania pacjentowi dodatkowej, niepochodzącej od niego krwi, a przy tym nie wszystkie mogą odbyć się z użyciem preparatów krwiozastępczych. Na tym tle obowiązek poinformowania pacjenta o alternatywnych (nieoperacyjnych) metodach leczenia staje się szczególnie ważny, jako że może on pośrednio zdecydować o życiu pacjenta. W przypadku, gdy alternatywne sposoby leczenia nie są dostępne, lekarz ma również obowiązek udzielenia pacjentowi takiej informacji wraz z informacją o skutkach niewykonania zabiegu.

Artykuł 31 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty zobowiązuje również lekarza do poinformowania pacjenta i jego przedstawiciela ustawowego o dających się przewidzieć następstwach zastosowania lub zaniechania wybranych czynności leczniczych. Oznacza to, że lekarz powinien poinformować pacjenta o negatywnych następstwach stosowanej metody diagnostycznej lub leczniczej. W związku z tym powstaje pytanie o to, jak daleko powinny sięgać przewidywania lekarza w zakresie negatywnych następstw i komplikacji poszczególnych procedur medycznych. Wnioskując z brzmienia ustawy wydaje się, że pacjent ma prawo zapoznać się z typowymi, zwykle występującymi i bezpośrednimi powikłaniami oraz negatywnymi następstwami. Poza zakresem informacji przekazywanej pacjentowi mogą znaleźć się informacje dotyczące następstw nietypowych, rzadkich i pośrednich. Lekarz nie ma obowiązku przekazywania informacji dotyczących wszelkich mogących wystąpić komplikacji, a zwłaszcza tych, które zdarzają się niezmiernie rzadko. Ze względu na samopoczucie i zdrowie pacjenta, lekarz nie powinien zapoznawać go z nietypowymi następstwami nieobjętymi normalnym ryzykiem podejmowanego zabiegu, które mogą wystąpić wyłącznie w szczególnych przypadkach (por.: wyrok Sądu Najwyższego z dnia 28 sierpnia 1973r., sygn. akt I CR 441/73, OSNC 1974/7-8/131; wyrok Sądu Najwyższego z dnia 20 listopada 1979r., sygn. akt IV CR 389/79, OSNC 1980/4/81).

Warto również wskazać, iż sądy oddzielają zabiegi ratujące życie, a więc konieczne, od tych, których przeprowadzenie nie jest niezbędne z punktu widzenia zdrowia i życia pacjenta. W zależności od tego, z jakimi zabiegami mamy do czynienia, obowiązek informacyjny ulega zawężeniu bądź rozszerzeniu. Najwęższy zakres informacji dotyczy zabiegów ratujących życie. W sytuacji, w której zachodzi bezwzględna konieczność operacji, lekarz powinien wyjaśnić pacjentowi jedynie cel i rodzaj operacji oraz zwykłe jej następstwa. Zakres udzielanych pacjentowi informacji musi być uzależniony od rodzaju wykonywanego zabiegu, przy czym zakres ten najdalej sięga w przypadku zabiegów za którymi nie przemawiają bezwzględne wskazania, a są przeprowadzane głównie dla celów estetycznych. Wymaganie zgody pacjenta na podjęcie zabiegu głównie dla celów estetycznych jest zachowane wtedy, gdy został on uprzednio dostatecznie poinformowany także o szczególnych – czyli wszelkich mniej lub bardziej możliwych do przewidzenia skutkach zabiegu. Podkreślić więc trzeba, że lekarz odpowiada nie tylko za winę w samym procesie leczenia, lecz także za każdą winę nie dotyczącą techniki medycznej, a więc i za niedoinformowanie pacjenta o ryzyku i skutkach zabiegu. Samo uzyskanie formalnej zgody pacjenta bez poinformowania go o ryzyku i skutkach zabiegu powoduje, że jest to zgoda nieobjaśniona i jako taka jest wadliwa, wskutek czego lekarz działa bez zgody i naraża się na odpowiedzialność cywilną za szkodę wyrządzoną pacjentowi, nawet gdy postępuje zgodnie z zasadami sztuki lekarskiej. Pacjent musi znać przedmiot zgody, a więc musi wiedzieć o proponowanej metodzie leczenia, ryzyku zabiegu i jego następstwach (por.: wyrok Sądu Najwyższego z dnia 9 listopada 2007 r., sygn. akt V CSK 220/07, LEX nr 494157; wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 29 września 2005 r., sygn. akt I ACa 236/05).

Pewien wyraz kompromisu pomiędzy tym, co chciałby i powinien wiedzieć pacjent, a tym, jakie informacje powinien przekazać pacjentowi lekarz prezentuje orzecznictwo Sądu Najwyższego, zgodnie z którym informacja udzielana przez lekarza przed zabiegiem powinna zawierać takie dane, które pozwolą pacjentowi podjąć decyzję o wyrażeniu zgody na zabieg z pełną świadomością tego na co się godzi i czego może się spodziewać. Lekarz powinien poinformować pacjenta o rodzaju i celu zabiegu oraz o wszystkich jego następstwach, które są zwykle skutkiem zabiegu, tj. pożądanych – ze względu na jego cel – skutkach zabiegu, jak i o innych jego skutkach (tzw. skutkach ubocznych). Informacja powinna w szczególności obejmować te dające się przewidzieć możliwe następstwa zabiegu, zwłaszcza jeżeli są to następstwa polegające na znacznym i istotnym uszczerbku zdrowia, które – jako skutek uboczny – wprawdzie występują rzadko lub bardzo rzadko, ale nie można ich wykluczyć, i powinna określać stopień prawdopodobieństwa ich wystąpienia. W tym wypadku nie można jednakże wymagać, by informacja wymieniała wszystkie możliwe objawy następstw zabiegu i zawierała ich opis. Wystarczające jest ogólne określenie rodzaju możliwych następstw zabiegu oraz wskazanie, czy zagrażają życiu pacjenta, ewentualnie jaki mogą mieć wpływ (doniosłość) na prawidłowe funkcjonowanie organizmu (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 28 września 1999 r., sygn. akt II CKN 511/98, M. Prawn. 2007/7/369).

Na żądanie pacjenta lekarz powinien rozszerzyć przekazywaną informację, a nie polegać jedynie na własnej ocenie celowości ujawnienia wybranych aspektów leczenia. Zakres obowiązku informacji nie zależy od tego, co lekarz sądzi, ile pacjent powinien wiedzieć, lecz od tego, co rozsądna osoba będąca w sytuacji pacjenta obiektywnie potrzebuje usłyszeć od lekarza, aby podjąć „poinformowaną” i inteligentną decyzję wobec proponowanego zabiegu (wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 29 września 2005 r., I ACa 236/05).

Nie bez znaczenia jest także czas udzielenia pacjentowi wskazanych informacji. Informacje powinny być bowiem udzielane pacjentowi z dostatecznym wyprzedzeniem, tak aby ten mógł je przemyśleć, zadać dodatkowe pytania lekarzowi, a w konsekwencji podjąć decyzję o wyrażeniu zgody na proponowane mu metody leczenia lub odmowie. Informacje, zgodnie z art. 31 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, muszą być przystępne, co oznacza, iż lekarz ma obowiązek dostosowania formy i treści przekazu do stanu pacjenta i jego cech indywidualnych. Do udzielenia pacjentowi przystępnej informacji zobowiązuje lekarza także Kodeks Etyki Lekarskiej. Zgodnie z art. 13 ust. 2 Kodeksu, informacja udzielona pacjentowi powinna być sformułowana w sposób dla niego zrozumiały. Należy podkreślić, iż ustawowy obowiązek przekazania pacjentowi przystępnej informacji jest niespełniony w sytuacji ograniczenia się lekarza do przekazywania pacjentowi wyłącznie pisemnych informacji o proponowanych czynnościach medycznych. Samo zapoznaje się pacjenta z takim dokumentem (często nazywanym „Formularzem zgody”) nie oznacza, iż pacjent rozumie przekazaną mu informację.

4. Konsekwencje niepoinformowania pacjenta

Prawidłowe wypełnienie obowiązku poinformowania jest konieczne do wyrażenia przez pacjenta prawnie wiążącej zgody na określone postępowanie terapeutyczne, tzw. zgody świadomej lub poinformowanej. W przypadku nieudzielenia informacji, zgoda pacjenta jest obarczona wadą, co z kolei może narazić lekarza na pociągnięcie go do odpowiedzialności. Wina funkcjonariusza ma miejsce nie tylko wówczas, gdy sam zabieg skutkujący powstaniem szkody, w rozumieniu art. 361 k.c., zawierał elementy zawinienia, ale także wówczas, jeżeli proces decyzyjny pacjenta poprzedzający wyrażenie przez niego zgody na zabieg został zakłócony przez zaniechanie przedstawienia ewentualnych komplikacji zabiegu skutkujących negatywnie dla życia lub zdrowia operowanego. Jeżeli pacjent kwalifikuje się do leczenia (wykonania zabiegu operacyjnego) kilkoma różnymi metodami, to powinien zostać przez lekarza szczegółowo poinformowany o wszystkich konsekwencjach wynikających z zastosowania poszczególnych metod, w tym o stopniu i możliwym zakresie ryzyka powikłań tak, aby mógł w sposób w pełni świadomy uczestniczyć w wyborze najlepszej dla siebie metody. Zaniechanie przez lekarza wskazanego wyżej obowiązku poinformowania pacjenta narusza dyspozycję art. 31 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, jak również pozbawia pacjenta możliwości wyboru i współdecydowania o sposobie leczenia, przez co standardowe wyrażenie zgody na wykonanie zabiegu jedną z możliwych metod nie ma charakteru zgody uświadomionej (por.: wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie z dnia 18 marca 2005 r., sygn. akt I ACa 784/04, PiM 2007/2/138; wyrok Sądu Apelacyjnego w Gdańsku z dnia 26 lutego 2010 r., sygn. akt I ACa 51/10, POSAG 2010/3/22-34).

W przypadku uznania zgody za bezskuteczną w wyniku nieudzielania lub niewłaściwego udzielenia informacji, daną czynność lekarską należy uznać za bezprawną, co może skutkować powstaniem odpowiedzialności karnej lekarza na podstawie art. 192 k.k.

5. Ciężar dowodu

Zgodnie z art. 6 k.c. ciężar udowodnienia faktu spoczywa na osobie, która z faktu tego wywodzi skutki prawne. Wśród przepisów ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty nie ma szczególnego przepisu określającego rozkład ciężaru dowodu, i to w sposób odmienny od ogólnej reguły wyrażonej w art. 6 k.c. Ten ostatni przepis stanowi podstawę dla przesądzenia, na której ze stron sporu spoczywa ciężar wykazania, że lekarz wykonał, wynikający z art. 31 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, obowiązek udzielenia pacjentowi przystępnej informacji i to w przedmiotowym zakresie wynikającym z treści tego przepisu (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 17 grudnia 2004 r., sygn. akt II CK 303/04, OSP 2005/11/131).

W związku z powyższym, skoro obowiązek udzielenia informacji obciąża lekarza, który wywodzi z tego skutki prawne, to na nim, zgodnie z art. 6 k.c., spoczywa obowiązek udowodnienia, iż został on prawidłowo wypełniony. Dowodem mogą być odpowiednie zapisy w dokumentacji medycznej wraz z podpisem pacjenta, wręczone pacjentowi informacje pisemne, zeznania świadków oraz inne, dopuszczone przez prawo środki dowodowe.