Błąd medyczny

I. Informacje ogólne
Pojęcie błędu medycznego budzi liczne wątpliwości w doktrynie, a termin ten nie ma powszechnie uznanej definicji, jak również definicji ustawowej – w literaturze prawniczej oraz w medycynie funkcjonuje zamiennie z takimi pojęciami jak: „błąd w sztuce lekarskiej”, „błąd lekarski”.

Błąd medyczny należy traktować ściśle jako postępowanie sprzeczne z powszechnie uznanymi zasadami wiedzy medycznej. Jest to kategoria obiektywna, niezależna od konkretnej osoby czy okoliczności, które są jedynie istotne dla ustalenia subiektywnego elementu winy lekarza. W orzecznictwie Sądu Najwyższego wskazuje się, iż błędem w sztuce lekarskiej jest czynność (zaniechanie) lekarza w zakresie diagnozy i terapii, niezgodna z nauką medyczną w zakresie dla lekarza dostępnym. Ponadto, uszkodzenia ciała, będące następstwami zabiegów leczniczych, a więc czynności zmierzających również do ochrony życia i zdrowia ludzkiego, pozbawione są cech materialnej bezprawności pod warunkiem dokonania zabiegu w sposób zgodny z powszechnie uznanymi zasadami wiedzy i sztuki lekarskiej. Ustalenie błędu w sztuce lekarskiej zależy od odpowiedzi na pytanie, czy postępowanie lekarza w konkretnej sytuacji i z uwzględnieniem całokształtu okoliczności istniejących w chwili zabiegu, a zwłaszcza tych danych, którymi wówczas dysponował lub mógł dysponować, zgodne było z wymaganiami aktualnej wiedzy i nauki medycznej oraz powszechnie przyjętej praktyki lekarskiej (por.: wyrok Sądu Najwyższego z dnia 1 kwietnia 1955 r., sygn. akt IV CR 39/54, OSNCK 1957/1/7; wyrok Sądu Najwyższego z dnia 30 września 1960 r., sygn. akt II K 675/60, OSNPG 1961/1/1; wyrok Sądu Najwyższego z dnia 8 września 1972 r., sygn. akt I KR 116/72, OSNKW 1974/2/26).

Zgodnie z art. 18 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn.: Dz. U. z 2011 r. Nr 277, poz. 1634 z późn. zm.) lekarz ma ustawowy obowiązek stałego doskonalenia zawodowego. W związku z tym posłużenie się przezeń nieaktualną, uważaną za przestarzałą, metodą leczenia jest uważane za błąd. Przykładowo może to mieć znaczenie przy zabiegu operacyjnym – metody nowsze są zazwyczaj obarczone mniejszym ryzykiem powikłań. Powikłanie uważane za normalny możliwy skutek starszej metody operacyjnej może być w ogóle wyeliminowane przy użyciu metody nowszej lub innej. Dobór określonej metody spośród kilku aktualnych może jednak również zostać uznany za błąd z punktu widzenia sytuacji konkretnego pacjenta, np. mięśniak macicy może zostać wyłuskany bez uszczerbku dla zdolności rozrodczej kobiety lub usunięty razem z całą macicą. Zastosowanie drugiej z metod w przypadku młodej pacjentki może zostać zakwalifikowane jako uchybienie, o ile zabieg w tym konkretnym przypadku mógł zostać wykonany bez histerektomii (wycięcia macicy).

II. Rodzaje błędów medycznych
Błędy mogą mieć charakter: diagnostyczny, terapeutyczny, techniczny oraz organizacyjny. Przyczyny błędów mogą być następujące:

  1. nieznajomość aktualnej wiedzy i nauki medycznej oraz powszechnie przyjętej praktyki lekarskiej;
  2. przeoczenie objawów choroby lub dających się stwierdzić właściwości organizmu, w tym także z powodu niewykorzystania środków pomocniczych;
  3. niewłaściwe przyporządkowanie danego przypadku określonym regułom;
  4. niedbałe wykonywanie czynności leczniczych.

Błąd diagnostyczny polega bądź na mylnym stwierdzeniu nieistniejącej choroby (błąd pozytywny), bądź częściej na nierozpoznaniu rzeczywistej choroby pacjenta, co prowadzi do pogorszenia jego zdrowia. Wynika zwykle z wadliwych przesłanek, na których oparł się lekarz i wpływa negatywnie na cały dalszy proces leczenia, często rodząc nieodwracalne skutki. Rozpatrując kwestię odpowiedzialności lekarza za popełniony błąd diagnostyczny należy ustalić, czy błędne rozpoznanie było usprawiedliwione występującymi objawami czy wynikało z przyczyn zawinionych przez lekarza, np. nieprzeprowadzenia koniecznych badań pomocniczych, braku odpowiednich analiz, mylnego odczytania rentgenogramu, zaniechania konsultacji ze specjalistą, zaniechania prześwietlenia pacjenta. Przykładowo, w orzecznictwie sądowym jako błąd diagnostyczny uznano zdiagnozowanie gruźlicy u pacjenta, podczas gdy cierpiał on na chorobę gośćcową, bądź też stwierdzenie nieistniejącej ciąży jedynie na podstawie badania USG, które mogło mieć – według opinii biegłych – tylko znaczenie pomocnicze. W tym przypadku dolegliwości pacjentki wynikały z nieprawidłowo wykonanego zabiegu łyżeczkowania macicy po stwierdzonym wcześniej poronieniu. Za błąd diagnostyczny uznano również rozpoznanie u pacjentki złośliwego guza nerki, co doprowadziło do jej wycięcia i leczenia chemioterapią, podczas gdy pacjentka cierpiała na ksantomatyczne odmiedniczkowe zapalenie nerek. Błędem diagnostycznym będzie także niewłaściwa, z uwagi na niewykonanie badania KTG, decyzja lekarza o naturalnym porodzie pomimo istnienia bezwzględnych przesłanek do przeprowadzenia natychmiastowego cesarskiego cięcia (por.: wyrok Sądu Najwyższego z dnia 20 marca 2002 r., sygn. akt V CKN 909/00, Prok. i Pr. – wkł. 2002/2/40; wyrok Sądu Najwyższego z dnia 10 marca 2006 r., sygn. akt IV CSK 80/05, OSNC 2006/10/175; wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 8 lutego 2006 r., sygn. akt I ACa 1131/05, LEX nr 194522).

Z błędem terapeutycznym mamy do czynienia w przypadku wyboru niewłaściwej metody lub wadliwego sposobu leczenia, nienależycie dokonanej operacji, poszerzenia pola operacyjnego bez takiej konieczności. Błędem terapeutycznym może być również podjęcie zabiegu operacyjnego mimo przeciwwskazań lekarskich. Przykładowo, lekarz ponosi odpowiedzialność za zaniechanie zbadania całego organizmu pacjenta przed operacją, co skutkowało niewykryciem skazy wysiękowej stanowiącej przeciwwskazanie dla operowania pola tarczycowego. Błędem terapeutycznym było również przepisanie pacjentce chorej na astmę pyralginy w postaci iniekcyjnej do zastosowania doustnie w domu, bez przewidzenia możliwości wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego, co doprowadziło do śmierci pacjentki, która została pozbawiona natychmiastowej fachowej pomocy (por.: wyrok Sądu Najwyższego z dnia 24 grudnia 1954 r., sygn. akt I C 1673/53; wyrok Sądu Apelacyjnego w Białymstoku z dnia 27 października 2004 r., sygn. akt I ACa 575/04; PiM 2008/3/140143).

Błąd rokowania, czyli prognozy co do stanu zdrowia chorego może nie wpływać ujemnie na proces leczenia. Jeżeli jednak łączy się z błędem diagnostycznym może wywołać poważne i nieodwracalne skutki w postaci pogorszenia stanu zdrowia pacjenta.

Kategorią spraw mieszczącą się poza powszechnie funkcjonującą kategorią błędów medycznych są różnego rodzaju zaniedbania niefachowe. Niekiedy jednak sądy traktują błędy i zaniedbania w sposób całościowy. Za błąd w sztuce lekarskiej uznano w orzecznictwie sądowym nieprawidłowe wykonanie znieczulenia podczas operacji wycięcia wyrostka robaczkowego, co w konsekwencji spowodowało u pacjenta trwale uszkodzenia nerwu piszczelowego, strzałkowego oraz kulszowego. Powyższe stanowisko budzi kontrowersje z uwagi na przyjmowane powszechnie wąskie rozumienie błędu i wykluczanie z tego pojęcia zaniedbań lekarza, bowiem nie dotyczą one bezpośrednio sfery jego umiejętności. Katalog tych zaniedbań wykluczonych z kategorii błędu jest dość obszerny i dotyczy spraw związanych z pomyłkami i niedociągnięciami o charakterze technicznym, administracyjnym lub organizacyjnym, które w rezultacie doprowadziły do powstania u pacjenta szkody. Ma on ma charakter otwarty i pozostaje w ścisłym związku z rozwojem medycyny, z jej możliwościami technicznymi oraz unowocześnianiem diagnostyki oraz możliwości terapii. Do najczęściej wskazywanych rodzajów tzw. zaniedbań niefachowych należą: błędna identyfikacja pacjenta, niezachowanie zasad aseptyki podczas zabiegów i operacji, przekroczenie czasu naświetlania promieniami RTG, pozostawienie w organizmie operowanego pacjenta ciał obcych, a także błędy organizacyjne (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 18 lutego 1998 r., sygn. akt I ACa 715/97, OSA 1999/2/7).

III. Błąd medyczny jako podstawa odpowiedzialności
Odpowiedzialność lekarza za błąd medyczny może być wielopłaszczyznowa, obejmując oprócz odpowiedzialności za przestępstwo także odpowiedzialność cywilną i zawodową.

Jeżeli chodzi o przesłanki odpowiedzialności karnej lekarza, błąd lekarski może być tylko wtedy uznany za karygodny, jeżeli jest widoczny, jeżeli można go było uniknąć przez zastosowanie zwykłych, a nie nadzwyczajnych wiadomości i zręczności i jeżeli był on wynikiem należytego namysłu lekarza, nie zaś działania dorywczego wywołanego nagłością przypadku. Lekarza może obciążać tylko taki błąd, który jest co najmniej skutkiem lekkomyślności lub niedbalstwa, a zatem jest przez niego zawiniony (por.: wyrok Sądu Najwyższego z dnia 16 stycznia 1974 r., sygn. akt III KR 311/73, LEX nr 21606; wyrok Sądu Najwyższego z dnia 30 września 1960 r., sygn. akt II K 675/60, OSNPG 1961/1/1).

Model odpowiedzialności karnej lekarza oparty jest na ogólnych zasadach odpowiedzialności za skutkowe przestępstwa nieumyślne przeciwko życiu i zdrowiu. Pociągnięcie lekarza do odpowiedzialności karnej będzie możliwe, gdy zostaną spełnione następujące przesłanki:

  1. działanie lekarza będzie sprzeczne z powszechnie uznanymi zasadami wiedzy medycznej;
  2. wystąpi skutek w postaci śmierci pacjenta, ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, innego naruszenia czynności narządu ciała lub rozstroju zdrowia;
  3. zaistnieje związek przyczynowy pomiędzy działaniem lekarza a skutkiem, weryfikowany poprzez ustalenie czy skutek nastąpiłby, gdyby lekarz nie popełnił błędu;
  4. wina lekarza.

Podobne są przesłanki odpowiedzialności cywilnej, z tym że odpowiednikiem ujemnych następstw dla życia lub zdrowia pacjenta jest w prawie cywilnym wyrządzenie szkody majątkowej lub niemajątkowej (krzywdy).
Odpowiedzialność cywilna jest odpowiedzialnością majątkową dłużnika. Główną funkcją tej odpowiedzialności, zwłaszcza odszkodowawczej, jest funkcja kompensacyjna, której celem jest wyrównanie uszczerbku doznanego przez poszkodowanego w dobrach prawnie chronionych. W przypadku szkody majątkowej na osobie z reguły przybiera postać restytucji pieniężnej, gdy natomiast zachodzi szkoda niemajątkowa (cierpienia fizyczne i krzywda moralna) poszkodowany może żądać zadośćuczynienia pieniężnego za doznana krzywdę.

Zasady odpowiedzialności zawodowej są podobne do odpowiedzialności karnej, z tym że ujemne następstwa w postaci pogorszenia stanu zdrowia pacjenta nie stanowią warunku odpowiedzialności lekarza, wystarczające jest bowiem zawinione popełnienie błędu medycznego.

Tylko błąd zawiniony powodować może odpowiedzialność lekarza za wyrządzoną pacjentowi szkodę. Oceniając postępowanie lekarza należy zastosować miernik obiektywny i abstrakcyjny, niezależny od indywidualnych właściwości sprawcy, lecz przy uwzględnieniu okoliczności „zewnętrznych”, dotyczących danego zdarzenia (czasu i miejsca). Należy porównać postępowanie danego lekarza z wzorcem przeciętnego, starannego i pilnego lekarza, jeżeli zaś czynność wymagała wiedzy i umiejętności specjalistycznych – z wzorcem lekarza specjalisty. Gdy postępowanie lekarza odbiega od wskazanego wzorca, można je uznać za zawinione (por. M. Nesterowicz, Prawo medyczne, Toruń 2010, s. 214).