Dr Marek Koenner

radca prawny

Jestem radcą prawnym i specjalizuję się w prawie medycznym. Ale pomoc prawną świadczę podmiotom leczniczym i lekarzom w różnych sferach ich działalności...
[Więcej >>>]

Nie można nie zgodzić się z Ministrem Zdrowia, który mówi tak:

Ci, którzy podejmują decyzję o niezaszczepieniu swego dziecka nie tylko narażają na niebezpieczeństwo swoje dziecko, ale także inne dzieci. To jest wielka odpowiedzialność – podkreśla z kolei minister zdrowia Konstanty Radziwiłł (http://www.tvn24.pl).

Bo władza rodzicielska powinna być wykonywana nie tylko tak, jak tego wymaga dobro dziecka, ale również z uwzględnieniem interesu społecznego (art. 95 kro).

Szczepienie ochronne jest obowiązkiem ustawowym

Poddanie dzieci szczepieniom ochronnym jest obowiązkiem ustawowym. Wielokrotnie pisałem w tym miejscu o tym, że to pacjent decyduje o leczeniu (zobacz tutaj>>).

Ale w tym wypadku mamy do czynienia z wyjątkiem od zasady.

Sąd w Inowrocławiu, który decyduje o losie rodziców odmawiających szczepienia swoich dzieci może im nawet odebrać prawa rodzicielskie.

Ale taka decyzja byłaby ostatecznością.

Bardziej prawdopodobne jest, że sąd zastosuje nadzór kuratora lub skieruje rodziców do poradni, gdzie mogliby się dokształcić. Może jednak również orzec o ograniczeniu praw rodzicielskich właśnie po to, aby szczepienia mogły być wykonane.

I dziwi jedynie szok, jaki wywołuje sama możliwość podjęcia takich decyzji.

Najważniejsza jest przecież ochrona pacjenta, którym jest właśnie to dziecko.

Jest zgoda czy jej nie ma

Marek Koenner05 lutego 2021Komentarze (0)

Panie Mecenasie, przecież jak pacjent wyszedł ode mnie z gabinetu i wykupił receptę, to chyba oczywiste jest, że wyraził zgodę na leczenie?

– takie to pytanie zadał mi jedna Pani Doktor na szkoleniu.

Czy Pani Doktor ma rację?
Co do zasady tak 😉

Wciąż bowiem mylimy jedną sprawę, a naprawdę warto odróżnić:

sam FAKT złożenia oświadczenia przez pacjenta o wyrażeniu zgody na leczenie od jego FORMY.

Otóż zgoda może przybrać formę:

  • dorozumianą – to właśnie o takiej zgodzie mówiła Pani Doktor, czyli przez zachowanie, przez samo wejście do gabinetu, poddanie się badaniu, następnie wykonaniu zaleceń – pacjent wyraża zgodę na leczenie;
  • ustną – jak to jest u stomatologa, który po zrobieniu planowego leczenia zadaje ulubione nasze pytanie: „O, w dolnej lewej 6-ce coś jeszcze widzę – to jak Panie Marku – robimy?” I wtedy pada ustna, aczkolwiek może nie w pełni precyzyjna odpowiedź: „Tak” – to właśnie zgoda ustna (oczywiście pytanie, czy na pewno w pełni świadoma 😉
  • pisemną – kojarzymy ją z dokumentem, na którym widnieje podpis (dokonany jakimś atramentem, długopisem lub piórem) pod treścią oświadczenia o zgodzie na leczenie (oczywiście poprzedzonego informacją udzieloną przez lekarza).

A czy wiesz, że możesz też złożyć zgodę na leczenie
w formie maila? Albo smsa?

– to tzw. forma dokumentowa. Bardzo często można z niej skorzystać.

Dlatego, że pisemną zgodę musisz odebrać tylko wtedy, gdy ma być przeprowadzany „zabieg operacyjny” (cytuję, bo dla lekarza jest albo zabieg albo operacja – więc jesteśmy tu bliżej operacji na pewno) albo gdy leczenie lub diagnostyka stwarza „podwyższone ryzyko” (cokolwiek to znaczy – postaram się jakoś to wyjaśnić później).

***

O dokumentacji medycznej przeczytasz tutaj>>

Nie będzie niczym odkrywczym stwierdzenie, że żadne polskie przepisy nie regulują wprost problematyki „testamentu życia”.

Czy jednak można z pewnych norm prawnych odkodować wytyczne pozwalające na dokonanie prawnej kwalifikacji konkretnych sytuacji, a w konsekwencji określić skutki prawne?

Stosownie do art. 9 Europejskiej Konwencji Bioetycznej należy uwzględnić wcześniej wyrażone życzenie pacjenta co do podjętych działań leczniczych, jeżeli w chwili ich przeprowadzania nie może on już wyrazić swojej woli. Polska nie ratyfikowała jednak do dnia dzisiejszego Konwencji.

Panuje też przekonanie, że przepisy ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty nic nie wyjaśniają w tym zakresie.

Ale warto przypomnieć tutaj postanowienie SN z 27.10.2005 r. (III CK 155/05, Lex nr 172101), który wskazał, że:

oświadczenie pacjenta wyrażone na wypadek utraty przytomności, określające wolę dotyczącą postępowania lekarza w stosunku do niego w sytuacjach leczniczych, które mogą zaistnieć, jest dla lekarza – jeżeli zostało złożone w sposób wyraźny i jednoznaczny – wiążące.

Wydaje się nam często, że Polska jest w tej kwestii jakimś zacofanym krajem i stąd problemy.

Ale te i podobne problemy w jeszcze większym stopniu uwidaczniają się w krajach Zachodu, gdzie lekarz styka się z wielokulturowością pacjentów.

Przykładowo w Niemczech w sytuacji, gdy rodzice odmawiają ze względów religijnych zgody na pomoc dziecku, niezwłocznie sąd ogranicza prawa rodzicielskie i zezwala lekarzowi na pomoc. W takiej sytuacji lekarz jest chroniony.

A czy u nas lekarz i podmiot leczniczy są wystarczająco chronieni?

Czytaj też: Ryzyko prawne prowadzenia gabinetu w dobie koronawirusa

 

Premier ogłosił zakaz wychodzenia z domu, poza drogą do pracy i wyjątkowymi sytuacjami – czyli właściwie ogłosił narodową „kwarantannę”. Zostawiam na boku prawną moc tego typu zarządzeń i komunikatów, jednak trzeba ją mieć na względzie odpowiadając na pytanie:

czy lekarz zawsze odpowie za zakażenie pacjenta koronawirusem w sytuacji, gdy to zagrożenie właściwie jest powszechne?

1. Krótka uwaga na temat ryzyka prowadzenia praktyki lekarskiej w sytuacji zagrożenia zakażeniem wirusem SARS-CoV-2

Na wstępie chciałbym wskazać, że choć niniejszy wpis dotyczy ryzyka prawnego w dobie zagrożenia zarażeniem koronawirusem, to warto podkreślić, że występują też inne ryzyka. I te inne ryzyka są w tym momencie w mojej ocenie ważniejsze nawet od ryzyka prawnego. W szczególności, gdy zastanawiasz się, czy otworzyć gabinet czy go zamknąć.

Bo przecież ryzyko zdrowotne, które oznacza, że wskutek zakażenia może dojść do poważnego uszczerbku na zdrowiu pacjenta (a nawet jego śmierci), jest ważniejsze niż samo ryzyko ponoszenia odpowiedzialności.

Do tego należy dodać ryzyko wizerunkowe i utraty zaufania, tak ważne w prowadzeniu prywatnej praktyki.

2. Powszechność zagrożenia zakażeniem koronawirusem a kwestie dowodowe

Proszę Cię o wyobrażenie sobie takiej oto sytuacji:

Sąd wysłuchuje zeznań 10 świadków pacjenta-powoda, którzy twierdzą, że pacjent-powód wyszedł z domu tylko do dentysty, przejechał swoim samochodem i nigdzie więcej nie wychodził i nie wchodził. Przecież bolał go strasznie ząb.

Tak może potoczyć się proces w związku z obecnym stanem epidemii.

Musisz więc wiedzieć, że we wszystkich sprawach o zakażenia (nie tylko tych szpitalnych) sąd stosuje konstrukcję tzw. dowodu prima facie (na ten temat przeczytasz więcej TUTAJ).

Przytoczę tu tezę wyroku Sądu Najwyższego z dnia 2 czerwca 2010 r. (III CSK 245/09, LEX nr 611825):

„Tzw. dowód prima facie oparty na konstrukcji domniemań faktycznych (art. 231 k.p.c.) zwalnia stronę ponoszącą ciężar dowodu od żmudnego wykazania wszystkich etapów związku przyczynowego między pierwotnym zdarzeniem sprawczym a szkodą, wymaga jednak wysokiego prawdopodobieństwa istnienia pierwszego i kolejnych zdarzeń sprawczych, pozwalających traktować je, jako oczywiste.”

Powyższe oznacza, że to na lekarzu i podmiocie leczniczym spoczywa cały ciężar udowodnienia (czyli przeprowadzenia kontrdowodu), że zakażenie miało miejsce gdzie indziej lub z wysokim stopniem prawdopodobieństwa dokonało się w innym miejscu niż w naszym gabinecie.

Stąd teza jakoby lekarz nie mógł ponieść odpowiedzialności, bo teraz ryzyko zakażenia jest powszechne, jest błędna.

3. Zwolnienie z odpowiedzialności

Czy zatem lekarz zawsze poniesie odpowiedzialność w razie zarażenia pacjenta koronawirusem lub zarażenia się pacjenta w gabinecie, przychodni itd.?

Oczywiście nie.

Ale decydować będą o tym okoliczności każdego konkretnego przypadku.

Mianowicie analizie poddane będą następujące kwestie:

a) czy lekarz zachował wszelkie akty staranności dotyczące zabezpieczenia i ochrony przed zakażeniem?

Oczywiście chodzi o to, co jest możliwe przy użyciu dostępnych środków.

Lekarz nie może bowiem ponosić odpowiedzialności w sytuacji, gdy nie był w stanie podejmując starania dokonać realnie takiego zabezpieczenia.

b) czy w konkretnej sytuacji lekarz musiał udzielać pomocy, czy nie wystarczyło udzielić teleporady itp.?

Lekarz może bowiem nie podjąć lub odstąpić od leczenia pacjenta, o ile nie zachodzi przypadek, gdy zwłoka w udzieleniu pomocy lekarskiej mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz nie zachodzi inny przypadek niecierpiący zwłoki.

To bardzo ocenna sytuacja. Lekarz może odmówić powołując się np. na dobro ogółu, o czym pisałem w pdfie, który widzisz z boku strony i możesz ściągnąć.

c) czy lekarz dodatkowo upewnił się czy pacjent spełnia kryteria epidemiologiczne i jakie ma objawy, które mogłyby świadczyć o potencjalnym zakażeniu? czy przeprowadził wywiad w tym kierunku?

Zalecana jest tutaj Ankieta wstępnej kwalifikacji załączona do Schematu postępowania dla POZ i NiŚOZ opublikowana przez Głównego Inspektora Sanitarnego.

Pamiętajmy jednak, że wytyczne zawarte w tym Schemacie stanowią jedynie wytyczne. I to nie mające nawet mocy wytycznych towarzystw naukowych, które opierają się przecież na badaniach i wskazują kierunek aktualnej wiedzy medycznej – na ten temat możesz przeczytać TUTAJ.

4. Obowiązek informacyjny

Pojawiają się różne pomysły, w jaki sposób zabezpieczyć się w tej sytuacji, w szczególności czy można sformułować oświadczenie, w którym pacjent niejako na siebie bierze ryzyko związane z odpowiedzialnością za zakażenie.

Taki dokument warto rozważyć, ale musimy pamiętać, że to profesjonalista, jakim jest lekarz i podmiot leczniczy, ma pełną wiedzę i możliwości, żeby móc ocenić stan zdrowia konkretnego pacjenta.

Dlatego ważne jest, żeby wywiad był dokonany również w kierunku spełniania przez pacjenta kryteriów epidemiologicznych, czyli w okresie ostatnich 14 dni:

  • pacjent przebywał w kraju, gdzie występuje transmisja koronawirua SARS CoV-2 lub
  • pacjent miał bliski kontakt z osobą zakażoną.

Ale wiemy, że przy podejmowaniu decyzji znaczenie mają również inne czynniki, jak wiek pacjenta czy występowanie chorób współistniejących.

Konieczna jest też oczywiście analiza objawów, żeby stwierdzić, czy pacjent spełnia kryterium A, B czy C ze Schematu postępowania.

Na lekarzu również w tej sytuacji spoczywa obowiązek informacyjny – rozszerzony o dodatkowe informacje odnoszące się do zagrożenia koronawirusem. Te informacje muszą spełniać, jak zawsze, wymogi art. 9 ust. o pr.pacj., czyli być przekazane w przystępnej, na ile to możliwe, formie.

Dlatego warto z pewnością pomyśleć o dokumencie zawierającym oświadczenie pacjenta, w którym potwierdzi on, że udzielone w trakcie wywiadu informacje są prawdziwe. Mowa tu o pacjencie, który przychodzi osobiście na wizytę.

Powyższe dotyczy również teleporady.

Jednak w tym wypadku oczywiście nie może być mowy o pisemnym potwierdzeniu informacji udzielanych przez pacjenta. Nie ma jednak takiej potrzeby, jeżeli rozmowa jest nagrywana.

Udzielenie informacji jest ważne niezależnie od tego, jaką decyzję terapeutyczną lekarz ostatecznie podejmie czy skieruje pacjenta do oddziału zakaźnego. A jeszcze ważniejsze jest udzielenie pełnych informacji w przypadku odmowy udzielenia pomocy lekarskiej z uwagi przykładowo na brak środków ochrony (zobacz pdf dotyczący odmowy).

W przypadku niektórych terapii nie będzie możliwa odmowa udzielenia pomocy z tej przyczyny, że ryzyko jej przerwania będzie zbyt duże i w konsekwencji będzie wymagało dochowania wszelkich środków ostrożności, żeby jednak pomoc ta mogła być udzielona.

W tym zakresie publikowane są już wytyczne. Pamiętajmy jednak, że wytyczne są wciąż jedynie wskazówkami i nie zwalniają lekarza z podejmowania leczenia przy użyciu dostępnych środków, zgodnie z aktualną wiedzą medyczną i z należytą starannością.

***

Mając to wszystko na uwadze, przygotowaliśmy – czyli ja, autor tego bloga oraz Anna Malinowska, aplikant radcowski – dla Ciebie kolejny krótki Poradnik w formie pdf – tym razem o tym Jak postępować z pacjentem w przychodni i gabinecie w dobie zagrożenia koronawirusem – krok po kroku

Oto jego spis treści:

  1. Jak postępować obecnie z pacjentem?—————————————————————– 1
  2. Dodatkowe pouczenia————————————————————————————– 2
  3. Środki przymusu——————————————————————————————— 3
  4. Odmowa przyjęcia pacjenta—————————————————————————— 4
  5. Zawiadomienie Sanepidu———————————————————————————- 5
  6. Pomoc lekarska w sytuacji niezbędnej. Oświadczenie pacjenta——————————- 6

W tym pdfie zawarliśmy również wzór oświadczenia pacjenta.

Nie ochroni Cię przed odpowiedzialnością, jeżeli zawiodły inne elementy, ale na pewno pomoże w  wykazaniu należytej staranności – a ta jest kluczowa przy obronie.

Podsumowując:

  1. Na pewno występuje ryzyko prawne będące pochodną obecnej sytuacji polegające na formułowaniu przez pacjentów roszczeń w związku z zakażeniem koronawirusem przez personel medyczny czy w budynku podmiotu leczniczego.
  2. Natomiast można postawić tezę, że:

1) przy dokonaniu wszelkich możliwych aktów staranności, mając na względzie również dostępność środków, a także że w konkretnej sytuacji udzielenie pomocy lekarskiej było niezbędne, oraz

2) przy przeprowadzeniu dobrej obrony w procesie

– ryzyko przegrania takiego procesu jest niewielkie.

Nie możemy zgodzić się ze słowami krytyki skierowanej wobec niektórych, w szczególności młodych (czasem wręcz studentów) lekarzy, którzy stanęli wobec niezwykle trudnych wyzwań.

Z jednej strony słychać te głosy oburzenia, a z drugiej apele samorządu lekarskiego do władz o zapewnienie środków ochrony.

Wobec ograniczeń, a wręcz braku ich dostępności, czymś zadziwiającym jest próba przerzucenia odpowiedzialności i ryzyka na personel medyczny.

W naszej ocenie każda ze spraw sądowych, do których miejmy nadzieję, nigdy nie dojdzie, w której jako obwiniony, oskarżony czy pozwany, zasiądzie lekarz, który odmówił leczenia w sytuacji braku zabezpieczenia i środków ochrony, jest do wygrania. Jeżeli tylko decyzja o odmowie leczenia była uzasadniona.

Któż nas będzie leczył, jeżeli zakażą się lekarze?

Dlatego też przygotowaliśmy, to znaczy Autor tego bloga, czyli ja oraz aplikantka radcowska Anna Malinowska, PDFa do ściągnięcia (z boku strony), w którym wyjaśniamy, że kwestia odmowy leczenia nie jest wcale taka prosta ani oczywista.

Wstępnie powiem, że wobec tych lekarzy, którzy związani są umową o pracę nie ma zastosowania w tej sytuacji kodeks pracy (w tym przywoływany w dyskusjach przepis art. 210 § 5 k.p.), gdyż regulację szczególną zawiera ustawa o zawodzie lekarza, a konkretnie przepis art. 38 ust. 3, w myśl którego jeżeli lekarz wykonuje swój zawód na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby, może nie podjąć lub odstąpić od leczenia, jeżeli istnieją poważne ku temu powody, po uzyskaniu zgody swojego przełożonego.

Szerzej temat wobec zagrożenia koronawirusem i wprowadzenia specustawy wyjaśniamy w krótkim opracowaniu w formie pdf:

Odmowa leczenia w sytuacji zagrożenia koronawirusem – kwestie prawne i etyczne.

(Wstęp powyższego wpisu zawarty został również w pdfie jako komentarz autorów do zaistniałej sytuacji).