Zdarza się w trakcie szkolenia lub rozmowy takie pytanie, na które odpowiedź jest naprawdę trudna. Jednak wcale nie z przyczyn merytorycznych, nie z powodu trudności w analizie prawnej, ale z przyczyn natury etycznej.

Co zrobić, jeżeli w sytuacji zagrażającej życiu (albo w poważnym stopniu zdrowiu) pacjenta, ten odmawia leczenia?

No więc proszę Państwa, nie ma w polskim prawie zakazu samobójstwa.

Pacjent może odmówić leczenia.

 

Pacjent musi być oczywiście właściwie poinformowany o skutkach tej decyzji, jednak może odmówić leczenia nawet w sytuacji, gdy istnieje duże ryzyko, że stan, w którym się znalazł, zagraża jego życiu.

W nieunikniony sposób pojawią się tu dwa problemy:

  1. dowodowy – najczęściej taki pacjent odmawia również złożenia podpisu pod oświadczeniem o odmowie – w takim wypadku musimy maksymalnie szczegółowo opisać tą sytuację w dokumentacji i poprosić (o ile to możliwe) drugiego lekarza o wpis,
  2. czy jeżeli jednak ten pacjent pozostanie pod naszą opieką jeszcze przez jakiś czas i wówczas dojdzie już do sytuacji, w której niezbędne jest ratowanie życia, czy należy przystąpić do działania? W mojej ocenie tak – dlatego, że wówczas mamy do czynienia z leczeniem (czy raczej ratowaniem życia), kiedy to zgoda pacjenta jest niepotrzebna. W takim wypadku oczywiście też niezwykle istotne są wpisy w dokumentacji medycznej.

Niemniej zastrzec trzeba, że każda taka sytuacja będzie szczegółowo analizowana.

AWM a ChPL a wytyczne

4 października 2016 · 0 komentarzy

Warto pokazać relacje między pojęciami: aktualnej wiedzy medycznej (AWM), wytycznymi towarzystw naukowych a charakterystyką produktu leczniczego (ChPL).

 

Zakresy

I oczywiście trzeba zastrzec, że te zakresy mogą być zmienne. Na pewno będą inne przy wprowadzaniu produktu na rynek i inne w sytuacji, gdy produkt jest wypierany z rynku przez nowsze metody.

Czym ma się kierować lekarz, pielęgniarka?

Oczywiście najważniejsza jest aktualna wiedza medyczna.

A najbezpieczniej, jeżeli została zawarta już w wytycznych i do nich się stosujemy.

Zgoda pacjenta w szoku

29 września 2016 · 0 komentarzy

Pytanie ostatnio zadane przez neurologów dotyczyło udaru mózgu. Nie chodzi mi tu jednak o sytuację stanu nagłego w ścisłym sensie. Chodzi o wszelkie sytuacje, gdy z uwagi na nagłe zdarzenie (właśnie udar mózgu, ale też zawał serca, poród z problemami), pacjent jest w stanie szoku (znowu potocznie rozumianego).

Proszę pamiętać, że nie uległ zmianie przepis art 33 ust. o zaw.lek. i lek.dent., zgodnie z którym:

  1. Badanie lub udzielenie pacjentowi innego świadczenia zdrowotnego bez jego zgody jest dopuszczalne, jeżeli wymaga on niezwłocznej pomocy lekarskiej, a ze względu na stan zdrowia lub wiek nie może wyrazić zgody i nie ma możliwości porozumienia się z jego przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym.
  2. Decyzję o podjęciu czynności medycznych w okolicznościach, o których mowa w ust. 1, lekarz powinien w miarę możliwości skonsultować z innym lekarzem.
  3. Okoliczności, o których mowa w ust. 1 i 2, lekarz odnotowuje w dokumentacji medycznej pacjenta.

Zdaję sobie sprawę, że kancelarie propacjenckie szukają tutaj możliwości znalezienia podstawy do formułowania roszczenia. I trzeba oczywiście zastrzec, że sytuacje te w praktyce będą podlegały dokładnej analizie pod kątem dowodowym. Bo też będą bardzo różne.

Zwrócę jednak uwagę na kilka kwestii.

I. Bardzo często jest tak, że w takim przypadku pojawiają się wątpliwości co do stanu nie tyle świadomości pacjenta (bo to byłaby jeszcze najłatwiejsza do oceny sytuacja), ale raczej zdolności oceny uzyskiwanych od lekarza (ratownika, pielęgniarki) informacji. Lekarz może nawet powinien rozważyć wówczas konsultację z psychiatrą.

Cóż jest warta bowiem zgoda pacjenta (często zawierająca 2 i więcej-stronicowy opis procedury) w takim stanie? 

II. Często też najzwyczajniej nie ma czasu na formalności. Jak głosił tytuł jednego z wykładów na konferencji udarowej, podczas której miałem przyjemność wystąpić, „Strata czasu to strata mózgu”. Zawsze podkreślam – wbrew wielu tezom stawianym przez prawników z kancelarii odszkodowawczych – najważniejsze jest ratowanie życia i zdrowia pacjenta, a nie pozyskiwanie od niego podpisu na formularzu zgody! Szczególnie w stanie nagłym – nawet, jeśli pacjent jest świadomy. Stan zdrowia, o którym wspomina wyżej przytoczony przepis nie oznacza wyłącznie stanu psychicznego.

III. I kwestia formy zgody. W tych wypadkach zazwyczaj bardzo szybko przeprowadzany jest zabieg operacyjny, a w takim razie powinna być oczywiście odebrana zgoda na piśmie. Ale forma ta ma znaczenie dowodowe. Nie została przewidziana pod rygorem nieważności. Co oznacza, że można dowodzić jej udzielenia również za pomocą innych dowodów: świadków (lekarzy, pielęgniarek, ratowników) i dokumentacji (w której może zabrało podpisu pacjenta, ale jest wpis co najmniej dwóch lekarzy, że taka sytuacja właśnie miała miejsce).

IV. I właśnie kwestia dokumentacji. Spotkałem się z ciekawym poglądem, który opierał się na przeprowadzonych badaniach chorych po zawale, że pacjenci ci dopiero po kilku dniach, czasem tygodniach, byli w stanie wysłuchać, poczytać, zdobyć wszelkie informacje na temat choroby, która ich dotknęła. Dopiero po jakimś czasie realnie słuchali lekarz. Pojawia się tu kwestia następczej zgody, której polskie prawo nie przewiduje, czy też następczych wpisów w dokumentacji – zawsze warto je umieścić – nawet, jeżeli od strony czysto formalnej pełnomocnik pacjenta będzie próbował wykorzystać je przeciwko nam.

 

Na koniec podkreślić chcę jedną rzecz. Mianowicie sąd dokonuje w wyroku oceny całokształtu dowodów. Podobnie biegły ocenia cały już zgromadzony materiał: zeznania świadków i dokumenty w aktach sprawy.

Uchybienie dotyczące nieścisłości odnośnie odebrania zgody albo nawet nie do końca stuprocentowo prawidłowe odstąpienie od odebrania zgody od pacjenta nie spowoduje przegranej lekarza (szpitala).

Może ją jednak spowodować zaniechanie lub istotne dla procesu leczenia opóźnienie z podjęciem działań medycznych.

Jak donosi Gazeta Wyborcza Sąd Okręgowy w Krakowie skazał neonatologów ze Szpitala Uniwersyteckiego w tym samym mieście za „złą opiekę nad dzieckiem sędziego, który jako oskarżyciel posiłkowy występował przed sądem, w którym na co dzień występuje”.

Kwestia wyłączenia sędziego to pierwsza kwestia, nad którą warto się zatrzymać. 

Mamy tu do czynienia z wyłączeniem sędziego, jeżeli istnieje okoliczność tego rodzaju, że mogłaby wywołać uzasadnioną wątpliwość co do jego bezstronności w danej sprawie (iudex suspectus). Nie ma więc tutaj żadnego automatyzmu, jak w przypadku iudex inhabilis (gdy sędzia jest przykładowo bliskim krewnym strony lub pokrzywdzonego).

Często ma miejsce sytuacja, gdy sprawa dotyczy bezpośrednio sędziego tego samego sądu, w którym orzeka. Okoliczności, że wątpliwości co do bezstronności istnieją wystarczy uprawdopodobnić, nie trzeba ich udowadniać. Ale pamiętać trzeba, że nie wystarcza tu relacja zawodowa. W końcu lekarze też kończą często te same uczelnie. 

Druga sprawa, o której pisze Pani Redaktor Iwona Hajnosz, to ocena opinii biegłych. 

I tu – z zastrzeżeniem, że nie znam akt sprawy – muszę poprzeć oburzenie wyrażone przez Polskie Towarzystwo Noenatologiczne.

Niejednokrotnie problemem jest znalezienie takich biegłych, żeby ich poziom kwalifikacji nie tyle nie odstawał od pracy ocenianych lekarzy, co był od nich wyższy. Dopiero wówczas możemy opierać się na takiej opinii biegłych.

W tym przypadku „sprawę neonatologiczną opiniuje pediatra i specjalista chorób zakaźnych oraz neonatolog, który od ponad 10 lat nie praktykuje w zawodzie”.

Nigdy nie powinno dojść do takiej sytuacji.

W jednym z komentarzy do poprzedniego wpisu wyrażono pogląd, że sama idea specjalizacji sędziów (sądów?) jest słuszna.

Spotykam się z tym poglądem – również ze strony sędziów – nie pierwszy raz. Otóż uważam, że jest on oparty na błędnym założeniu. Że w ogóle jest to możliwe.

Niemniej moim zdaniem również specjalizacje mają sens, ale tylko do pewnego stopnia. Przykładowo w sądach apelacyjnych nie powinno być tak, że nie ma wydziału rodzinnego (albo sekcji). Ale w mojej ocenie np. proces w sprawie budowlanej nie różni się zasadniczo od procesu o błąd medyczny. Cała konstrukcja postępowania dowodowego jest taka sama.

Problem leży jednak zupełnie gdzie indziej i wymagałby znacznego podrożenia kosztów postępowania, co może być nieakceptowalne społecznie. Mianowicie chodzi o biegłych – tu leży klucz.

Raczej nie jest możliwe, żeby prawnik, jakim jest sędzia, radca prawny czy adwokat, miał (albo musiał zdobyć) szczegółową wiedzę w konkretnej dziedzinie. Z prostej przyczyny: bo jest prawnikiem i nie starczy nikomu życia, żeby zgłębić tą wiedzę szczegółowo.

Z drugiej strony jest oczywiste, że prawnik powinien mieć orientację w dziedzinie, do której odnosi się umowa czy spór. Trochę podobnie jak pisarz kryminałów musi zdobyć pewną wiedzę o postępowaniu karnym.